运动训练对女性急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后预后的影响

蒲 静，王秋林，王沛坚，胡 军，侯霁芯，周 鹏

目前，心血管疾病(cardiovascular disease，CAD)已成为我国女性健康的头号杀手，其致死率超过肿瘤及其他慢性疾病[1]。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一种起病急、病死率较高的常见CAD。近年来随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)技术普及，AMI患者病死率逐年下降，预后得到明显改善。《2016年AHA 科学声明：女性急性心肌梗死》指出，女性首次AMI后1年和5年病死率分别为26%、47%，高于男性的19%、36%，且约80%的女性AMI患者未进行心脏康复治疗[2]。心脏康复治疗是一个综合的长期治疗计划，包括康复评价、运动训练、饮食指导、生活习惯改变及规律药物治疗等。本研究旨在探讨运动训练对女性AMI患者PCI后预后的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)首次确诊为AMI；(2)左心室射血分数(LVEF)>40%，收缩压<160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压<100 mm Hg；(3)冠状动脉狭窄率>75%；(4)年龄>18岁。排除标准：(1)合并严重并发症或院内死亡者，如心源性休克、心力衰竭、严重心律失常等；(2)合并严重凝血功能障碍或肝肾功能不全者；(3)合并精神障碍、运动系统功能障碍或不能配合本研究治疗者。

1.2 研究对象 选取2014年12月—2015年12月在成都医学院第一附属医院心内科住院的女性AMI患者92例，均符合第8版《内科学》中的AMI诊断标准[3]，其中非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)患者44例、ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction ，STEMI)患者48例。根据患者意愿分为对照组41例和观察组51例，两组患者年龄、体质指数(BMI)、合并症、吸烟史、单支病变发生率及AMI类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。所有患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.3 治疗方法 两组患者均于发病12 h内针对罪犯血管行急诊PCI，术前口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg及调脂药物，术后给予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg、阿托伐他汀钙片20 mg长期维持治疗。两组患者均按照冠心病二级预防要求进行健康教育，普及冠心病及心肌梗死发病机制及危险因素知识，督导患者戒烟，给予低盐低脂等冠心病饮食指导，并帮助患者重建回归社会的信心。观察组患者在上述治疗基础上，由医生、护士组成的专业团队指导运动训练，出院后仍进行运动训练指导。

1.4 运动训练 参照《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[4]中的运动训练方案，具体如下。

1.4.1 第Ⅰ期 住院期4步早起运动及日常生活指导计划：(1)第1步：以被动运动为主，缓慢翻身、坐起、床边椅子坐立、床边坐便，运动强度为1个代谢当量(metabolic equivalent，METs)；(2)第2步：床边坐位热身、床旁行走，运动强度为2个METs；(3)第3步：床旁站立热身、大厅走动5～10 min，2～3次/d，运动强度为3个METs；(4)第4步：站立热身、大厅走动5～10 min，3～4次/d，上1层楼梯或固定踏车训练、坐位淋浴，运动强度为3～4个METs。

1.4.2 第Ⅱ期 院外运动训练持续至随访6个月：(1)第1步：热身运动，多采用低水平有氧运动，持续5～10 min。(2)第二步：训练阶段，包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性运动等，运动总时间30～90 min，其中有氧运动是基础，阻抗运动和柔韧性运动是补充。有氧运动：慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯及在器械上完成行走、踏车、划船等运动，20～40 min/次，3～5次/周。阻抗运动：俯卧撑、哑铃或杠铃、运动器械及弹力带等，最大运动强度不超过50%～80%。柔韧性运动：每个部位拉伸6～15 s，并逐渐延长时间到30 s，如可耐受可延长至90 s，拉伸期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3～5次，总时间10 min左右，3～5次/周。(3)第三步：放松运动，可以是慢节奏有氧运动的延续或柔韧性训练，根据患者病情持续5～10 min，病情越重放松运动持续时间越长。

1.5 观察指标 所有患者出院后进行门诊随访，记录两组患者出院后1、3、6个月主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACEs)发生情况，比较两组患者出院时及出院后1、3、6个月6分钟步行距离、LVEF、B型脑钠肽(BNP)、中国心血管病人生活质量评定问卷(CQQC)评分。MACEs包括全因死亡、再发心肌梗死、心肌缺血需行血运重建(由至少两名介入心脏专家决定是否行血运重建)、脑梗死等。CQQC包括体力状况、病情、医疗状况、一般生活、社会心理状况及工作状况6项内容24个条目，总分154分[5]，评分越高表明患者生活质量越好。

2 结果

2.1 MACEs 出院后1个月两组患者全因死亡率、心肌梗死再发率、血运重建发生率、脑梗死发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出院后3、6个月两组患者全因死亡率和脑梗死发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组患者心肌梗死再发率和血运重建发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 6分钟步行距离、LVEF、BNP 出院时和出院后1个月两组患者6分钟步行距离、LVEF及BNP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出院后3、6个月两组患者BNP比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组患者6分钟步行距离长于对照组、LVEF高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 CQQC评分 出院时两组患者体力状况、病情、医疗状况、一般生活、社会心理状况、工作状况评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出院后1个月两组患者体力状况、工作状况评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组患者病情、医疗状况、一般生活、社会心理状况评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；出院后3、6个月观察组患者体力状况、病情、医疗状况、一般生活、社会心理状况、工作状况评分均高于对照组，差异有统计学意(P<0.05，见表4)。

3 讨论

自20世纪90年代开始，欧美等国家相继推出心脏病康复治疗指南，到目前为止心脏康复治疗已成为心血管疾病防治的重要内容[6]。心脏康复治疗被定义为综合的长期治疗计划，包括心血管疾病危险因素、药物干预及运动、心理管理等，其目的是改善患者预后、降低患者病死率，帮助患者回归家庭及社会[4，7-8]。CHOW等[9]纳入来自41个国家或地区的20 078例急性非ST段抬高型冠脉综合征患者，随访6个月发现坚持运动训练和饮食控制可使非ST段抬高型急性冠脉综合征患者复合心血管事件发生风险降低54%。目前，心脏康复治疗的益处已得到大量循证医学证据支持，但我国的康复治疗还主要集中在肢体功能康复方面，冠心病及血运重建后的康复治疗尚未得到心血管专业人员充分认可[4]。据调查，我国女性AMI患者数量约占全世界女性AMI患者数量的1/5[1]，且其病死率高于男性AMI患者，故亟需采取有效措施改善我国女性AMI患者预后。

表1 两组患者一般资料比较

注：BMI=体质指数，AMI=急性心肌梗死，NSTEMI=非ST段抬高型心肌梗死，STEMI=ST段抬高型心肌梗死；a为t值

表2 两组患者出院后MACEs发生情况比较〔n(%)〕

表3 两组患者出院时及出院后6分钟步行距离、LVEF及BNP比较

注：LVEF=左心室射血分数；BNP=B型脑钠肽

表4 两组患者出院时及出院后CQQC评分比较分)

本研究将运动训练用于女性AMI患者PCI后康复治疗中，结果显示，出院后3、6个月两组患者全因死亡率和脑梗死发生率间无差异，但观察组患者心肌梗死再发率和血运重建发生率低于对照组，提示运动训练能有效降低女性AMI患者PCI后心肌梗死再发率和血运重建发生率；但LEE等[10]研究结果显示，采用康复治疗的AMI患者和未采用康复治疗的AMI患者心肌梗死再发率和血运重建发生率间无差异，分析其原因可能与纳入标准、社会经济因素有关。

国内外研究证实，心脏康复治疗可提高AMI患者PCI后运动耐量并改善患者心肺储备功能[11-14]。本研究结果显示，出院后3、6个月观察组患者6分钟步行距离长于对照组，LVEF高于对照组，提示运动训练能有效提高女性AMI患者运动耐量并改善患者心功能。本研究结果还显示，观察组患者出院后1个月病情、医疗状况、一般生活、社会心理状况评分及出院后3、6个月体力状况、病情、医疗状况、一般生活、社会心理状况、工作状况评分均高于对照组，与JAUREGUIZAR等[15]研究结果相一致，提示运动训练能有效改善女性AMI患者生活质量。

综上所述，运动训练能有效降低女性AMI患者PCI后心肌梗死再发率和血运重建发生率，提高患者运动耐量，改善患者心功能及生活质量。

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