奥氮平合并卡巴拉汀致横纹肌溶解伴肝损伤一例

李方捷，严 峰，毛叶萌*

·短篇报道·

奥氮平合并卡巴拉汀致横纹肌溶解伴肝损伤一例

李方捷a，严 峰b，毛叶萌a*

1例75岁老年女性患者使用奥氮平与卡巴拉汀3月余，出现横纹肌溶解症伴肝损伤，患者左腿乏力，天冬氨酸丙氨酸转移酶607 U/L，肌酸激酶(CK)36 174 U/L，停用奥氮平与卡巴拉丁后，CK值与AST值呈持续性下降。

奥氮平；卡巴拉汀；横纹肌溶解症

1 一般资料

患者，女，75岁，2010年起无明显诱因出现渐进性记忆力下降，说话重复，2016年5月来我院门诊就诊，服用卡巴拉汀6 mg/d，奥氮平2.5 mg/晚，阿普唑仑0.4 mg/d治疗。服药后走路慢，精神稍萎糜，夜眠改善。2016年8月24日患者无明显诱因下出现左腿乏力，8月25日至普陀区中心医院心内科就诊。查体：神清，气平。BP 140/80 mmHg，唇无发绀，双侧颈静脉未见明显充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率66次/min。急查血常规，肌酸激酶同工酶(CK-MB)296.7 ng/mL，天冬氨酸丙氨酸转移酶(AST)607 U/L，血钾4.1 mmol/L，白细胞16.9×109/L，肌红蛋白>1 000 ng/mL。头颅CT：两侧基底节区腔隙灶，老年脑改变。尿常规：淡黄色，微混，隐血+++，胆红素阴性，酮体+。

入院后第1天复查CK-MB>300 ng/mL，肌酸激酶(CK)36 174 U/L，肌红蛋白>10 000 ng/mL，肌电图：未见典型下运动神经元或周围神经损害肌电改变。临床诊断为横纹肌溶解症、高血压病、阿尔茨海默病性痴呆伴发精神行为症状。入院后每天予以大量生理盐水水化尿液、碳酸氢钠碱化尿液、阿托莫兰护肝等治疗。考虑患者近2个月服用奥氮平、卡巴拉汀、阿普唑仑等精神科药物，入院后CK值高出正常值数倍且伴有尿隐血，故不能排除药物蓄积所致的横纹肌溶解症，故经我院老年科医生会诊后，停用可疑药物奥氮平与卡巴拉汀片。住院第7天复查CK 856 U/L,AST 75 U/L,总胆红素16 μmol/L，直接胆红素2.6 μmol/L，白细胞6×109/L，肌红蛋白147.01 ng/mL。尿常规：隐血++，酮体阴性。患者无明显胸闷、气促等不适主诉，体温正常，BP 125/70 mmHg，心率70次/min，病情平稳，予以出院。次日转至我院老年科继续调整精神科药物。9月18日复查CK618 U/L，停药后呈持续性下降，现将药物改为利培酮0.5 mg qn控制精神症状、阿普唑仑片0.4 mg qn助眠、美金刚片10 mg qn改善认知、厄贝沙坦片75 mg qd控制血压。9月20日磷酸肌酸激酶471 IU/L，CK-MB 18 U/L，AST 35 IU/L，未见CK升高，肝肾功能正常。

2 讨论

横纹肌溶解综合征是指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物(如肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等)漏出，多伴有急性肾功能衰竭及代谢紊乱。横纹肌溶解症的定义为CK水平超过正常值的5倍，并且脑或心肌的CK未出现显著升高，可由挤压、运动、高热、药物、炎症、低钾血症等原因引起。横纹肌溶解症的常见临床症状为肌痛，肌无力；血清CK升高；肌电图提示肌源性损害；肌肉活检显示非特异性炎症表现[1]。患者既往未使用过奥氮平与卡巴拉汀片，出现CK升高超正常值数倍，并且伴有左下肢乏力，在停用药物及水化排毒后，CK值呈明显下降，换用其他精神科药物后，CK值仍呈下降趋势，故由此考虑该患者为奥氮平与卡巴拉汀所致的横纹肌溶解症。

奥氮平是一种对5-HT、M、H1多种受体都有亲和力的新型非典型第二代一线抗精神病药物，还具有稳定心境的作用。奥氮平治疗老年期痴呆和精神障碍有以下几个方面特点：首先其可以有效治疗痴呆患者的精神症状，提高患者的自理能力；其次是奥氮平在治疗中能够在短时间内发挥效果，并且很少引起并发症及其他不良反应。奥氮平用于老年患者控制精神行为症状，可引起肝功能异常、血脂升高等不良反应。卡巴拉汀对大脑皮层和海马的AchE有选择性抑制作用，而对纹状体和心脏的AchE几乎无影响。主要不良反应有恶心、呕吐、乏力、眩晕、精神错乱、嗜睡等。

国外有奥氮平引起横纹肌溶解症的报道，奥氮平说明书中也指出可能会出现罕见的横纹肌溶解症，卡巴拉汀并无此类不良反应的相关报道。两药联用导致横纹肌溶解不良反应的报道很少。奥氮平引起横纹肌溶解症的机制可能为药物相关的肌病。奥氮平作用于H1、5-HT2A和D2受体。H1-受体抗组胺药作用于肌纤维膜,可以促进钠通量进入细胞,从而消耗细胞内三磷酸腺苷(ATP)的激活能量依赖性Na+/K+-ATP酶。此外,细胞内钠浓度增加可以提高钙水平，激活细胞内的蛋白水解酶,进一步损伤肌肉细胞。另外,5-HT2A受体拮抗剂可以阻止由骨骼肌葡萄糖的吸收,提高其CK的渗透率[2]。

此老年患者服用奥氮平及卡巴拉汀仅3月余，且剂量均为初始剂量，并无加量。出现不良反应后测得CK值高于正常值数倍，尿隐血，无肾衰。这可能与抗精神病药物较常见的不良反应混淆，且对于门诊患者，不能及时随访用药情况。故临床药师应对高危人群、使用药物复杂的人群予以重点关注，出现不良反应初期及时干预，关注血常规及肝肾功能，出现异常及时反馈给临床医生。

[1] 吴琼,邱创业,尹良红,等.奥氮平致横纹肌溶解症1例[J].广东医学,2015,36(8):1148.

[2] Lee YF,Mao WC,Tai YM,et al.Delayed-onset rhabdomyolysis related to olanzapine:a case report[J].Singapore Med J,2016,57(5):279.

Rhabdomyolysis complicated with liver damage caused by olanzapine combined with rivastigmine

LI Fang-jiea,YAN Fengb,MAO Ye-menga*

(a.Department of Pharmacy,b.Department of Geriatrics,Shanghai Mental Health Center,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200030,China)

A 75-year-old women had rhabdomyolysis complicated with liver damage after being treated with olanzapine and rivastigmine for three months,and patient′s left leg was weak.The value of AST was 607 U/L and the value of CK was 36 174 U/L.The value of CK and AST showed continuous decline after olanzapine and rivastgmine were stopped.

Olanzapine;Rivastgmine;Rhabdomyolysis

2016-10-11

上海交通大学医学院附属精神卫生中心a.药剂科，b.老年科，上海 200030

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201705031