食管狭窄的内镜下治疗及护理研究进展

江彩冰

(广西钦州市第一人民医院内镜中心，广西 钦州 535000）

食管狭窄的内镜下治疗及护理研究进展

江彩冰

(广西钦州市第一人民医院内镜中心，广西 钦州 535000）

食管狭窄（Stenosis of the esophagus）可分先天性与后天性两种，在狭窄部位的上方伴有食管扩张和肥厚。先天性食管狭窄（CES）是指出生后就已经存在的因为食管壁结构内在狭窄而导致的畸形。主要表现是在进餐后会出现食物反流，而摄取半固体或固体食物时表现会更加明显。反流物里主要是唾液和消化不良的乳汁或食物，并没有酸味也不含有胆汁。

食管狭窄；内镜治疗；护理；研究进展

食管狭窄的发病因素包括放射损伤、胃食管返流、摄入腐蚀性物质、手术后狭窄等，临床治疗难度大，且极易复发，以吞咽困难为主要临床表现，长时间下来会引起营养不良，危及患者生命安全[1]。随着科学技术发展，食管狭窄的临床治疗与护理技术也取得了长足的进步，临床治疗中开始应用食管扩张术、内镜下狭窄切开术、内镜下药物治疗以及内镜下细胞移植治疗等方法[2]。现报道如下。

1 食管狭窄的内镜治疗研究进展

1.1 食管扩张术

是食管狭窄患者最常用的治疗手段，能有效缓解吞咽困难和提高生活质量。从开始的扩张探条到现在的橡胶探条，食管扩张术亦从直接插入法发展为导丝引导联合X线定位扩张。①探条扩张术：最常用的是沙氏探条，在确定狭窄程度后，选择合适直径的探条，由小至大逐渐扩张。统计发现探条扩张术治疗中并发症发生率约0.18%、死亡率约为0.09%[3]。同时，溃疡性狭窄具有对称、较短等特点，探条扩张术应用效果最佳，而对于吻合口狭窄及腐蚀性狭窄则探条扩张术应用效果不佳，需要多次扩张。②球囊扩张术：应用球囊扩张治疗食管蹼造成的良性食管狭窄，其原理是将球囊软管经过狭窄食管，并让球囊处于狭窄部位，再注水或气使其扩张。在球囊注入盐水或气体的过程中，操作者可见其扩张过程，并经透明球囊看见食管壁，能降低并发症发生率[4]。球囊扩张直径要大于探条扩张直径，能将狭窄的食管扩张至理想直径。另外，经鼻内镜下球囊扩张术还能避免术中患者的恶心感。对于食管上段狭窄者还能选择双向扩张（经口腔与经胃造瘘口同时扩张），两端都可见狭窄情况，确保扩张治疗的安全性[5]。③自我扩张术：患者可自行实施扩张治疗，对于不能耐受手术的食管狭窄患者需进行多次扩张术，自我扩张治疗是一种较好的选择。患者可自行先经内镜下探条扩张或球囊扩张治疗，选择合适的扩张器实施自我扩张，但要预先进行培训，并告知其注意事项等。

1.2 内镜下狭窄切开术

在内镜下应用IT刀、针形刀等切开纤维组织来扩张狭窄部位。吻合口狭窄等需要采用多次扩张术缓解症状，内镜下切开术则是另一种不错的选择[6]。研究表明，内镜下切开术治疗比球囊扩张术治疗中的通畅率更高[7]。内镜下切除术对于难治性吻合口狭窄患者来说治疗效果更佳，较长的狭窄食管则要采用多次切开，所以要警惕吻合口瘘及感染等并发症发生。

1.3 支架置入术

临床上早在1976年就已开始应用食管支架治疗食管狭窄，大大提高患者的生活质量[8]。所用的支架也从最初的塑料支架发展为膨胀支架，从裸支架发展到覆膜支架。现在应用最多的是自膨胀支架。①自膨胀支架：自膨胀支架在上世纪90年代就已取代固定支架，将其按材料区分为塑料支架与金属支架，按覆膜与否分为全覆膜之间、部分覆膜支架、裸支架。金属支架缓解食管狭窄效率高于塑料支架，但植入后金属刺激周围组织增生使得支架移除困难。塑料支架的费用较低、对周围组织的刺激较小，可作为临时性支架。部分覆膜支架两端裸露部分与正常食管壁接触后能固定在狭窄处，但良性狭窄应用裸支架及部分覆膜支架容易出现支架网孔长入组织情况，支架取出难度加大，全覆膜支架则能避免支架网孔内长入组织[9]。②新型支架：支架植入后若出现返流、移位等并发症则要及时移除，造成治疗失败。研究者开发了多种新型支架用于解决各种并发症问题，包括能自动降解的生物支架、抗移位支架、抗返流支架等。有人在食管狭窄治疗中应用多乳酸化合物制成的能自降解的支架，乳酸化合物降解速度慢，置入3个月后能基本被吸收，放置后无需取出，且不会出现支架移位、出血、穿孔等并发症。同时，可降解生物材料支架治疗还能降低扩张次数，但其狭窄缓解率要低于可移除支架。也有人报道生物支架同样会刺激黏膜增生而形成再次狭窄[10]。在食管与胃的连接处植入支架时胃食管返流率最高，抗返流支架则是利用活瓣原理预防发生返流、有人以钛夹固定支架于食管黏膜处以免支架移位，结果发现支架移位发生率降低了13%[11]。有人以挂线法抗支架移位，在支架上方系上丝线，经鼻牵引出丝线并挂在耳朵上，从而避免支架移位。

1.4 内镜下药物治疗

临床上应用药物治疗疤痕、纤维狭窄等技术已经成熟，常用激素及化疗类药物。研究者在食管狭窄周边注射激素后，发现扩张次数明显减少，且狭窄缓解维持时间明显延长。但腐蚀性食管狭窄应用激素会引起负性效果。应用化疗药物主要可干扰DNA复制、抑制成纤维细胞增殖及胶原生成，临床上主要用于防止形成纤维瘢痕。研究者应用5-氟尿嘧啶（5-Fu）治疗烧伤，4周后观察效果，结果大鼠腹腔内注射5-Fu治疗能有效预防食管腐蚀性烧伤导致的狭窄。另外丝裂霉素这种化疗药物应用于临床治疗青光眼患儿术后预防纤维形成、咽喉及器官纤维化狭窄等，在扩张术后应用丝裂霉素能有效防止狭窄[12]。为避免丝裂霉素对正常组织的伤害，选择纱布蘸取后局部用药，保证药物渗透于局部。

1.5 内镜下细胞移植技术

器官移植技术已经成熟，但排斥反应仍难以避免。自体骨移植、皮肤移植等技术在临床上应用广泛。食管狭窄治疗中细胞移植技术也取得了一些进步。①口腔黏膜细胞移植：10年前有报道猪自体口腔黏膜细胞移植治疗成功，术后2周胃镜检查手术部位黏膜平整、光滑，在显微镜下观察可见病损部位被新生上皮细胞完全覆盖，这表明口腔粘膜细胞悬液经局部注射后能加速恢复上皮细胞屏障功能、抑制炎症反应、预防形成狭窄。之后研究报道人自身口腔粘膜细胞在培养成细胞板后、移植至食管受损部位，同样能有效预防形成狭窄。细胞培养中白柳细胞板粘附性，贴在损伤表面能抑制感染和促进伤口愈合。还有研究者发现在术前2周提取口腔粘膜上皮，培养细胞板后在内镜下粘贴于食管创面1周后创面愈合完全，且未出现狭窄、挛缩等情况[13]。②干细胞治疗：干细胞的研究一直是研究热点，有人在EMR术后食管狭窄治疗中应用来源于狗脂肪的间充质干细胞，切碎狗皮下脂肪后以胶原酶处理、滤过、离心，以氯甲基苯甲酰胺标记细胞，最后制成悬液，注射于缺损部位，2周后发现新生血管明显多于对照组，且纤维增生轻于对照组，在显微镜下可见标记的细胞，所以说充质干细胞局部注射能预防形成食管狭窄。

2 食管狭窄的临床护理研究进展

2.1 术前护理

手术前要经胃镜检查、食管钡剂造影，若狭窄严重还需接受泛影葡胺造影检查，必要时进行活检，以确定患者的病情。术前3天进食流质食物，术前1天禁食，若食管内残留食物要先进行导管冲洗。若适应条式扩张器则在使用前要再次清洁后消毒[14]。引导所用的钢丝要检查其是否平直、软性部位是否损伤，事先调整好折痕及角度。多备用几种导丝以应急使用。球囊导管中事先要先充气调试，记录球囊压力，排除漏气。

2.2 术中护理

术中协助患者摆好体位，选择X线或内镜、纤维支气管镜等引导操作。在探条扩张时由小到大进行扩张，把握好扩张度。严密观察患者的生命体征变化，若发生局部出血则要停止扩张、立即内镜下止血。

2.3 术后护理

①生活护理：术后1～2天卧床休息，避免提重物、用力咳嗽等，以免造成出血。术后不宜泡澡、热水烫脚。详细向患者水命术后2天内可能存在咽后壁异物感、咽痛等不良情况，可选用温水漱口或含服草珊瑚含片缓解不适。叮嘱患者保持口腔卫生、清洁，含漱液预防感染，3～4次/d。对于肝功能不全、体质虚弱类患者要预防牙龈出血、口腔感染等。②严密监护：术后要严格检查脉搏、血压、意识、呼吸、尿量等情况，血压及脉搏的异常反应活动性出血的存在。关注患者是否存在发热、咳嗽、胸痛等情况，警惕感染、出血、穿孔的出现。记录呕血、黑便的次数、形状、量等，及时与医师汇报，采取措施。术后可将进食梗阻情况、体重变化作为评估疗效的指标。若术后再次发生吞咽困难可二次扩张术治疗[15]。③饮食治疗：扩张手术后6～8 h应禁食，以免食管贲门黏膜撕裂渗血，之后若无明显不适可饮水、进食流质食物，之后逐渐过渡为正常饮食。餐前可应用黏膜保护剂、餐后以温开水清晰食管，避免食物直接接触食管贲门。

3 讨 论

随着内镜技术不断发展，食管狭窄的临床治疗将朝着多种技术联合治疗的方向发展。在治疗方法的选择上要充分考虑引起狭窄的具体原因、狭窄程度等。在细胞工程、药物研发的快速演进下，食管狭窄的临床治疗将转为以预防为主。总的来说，食管狭窄的内镜治疗是一种快速有效的介入治疗手段，其治疗方法多种多样，包括食管扩张术、内镜下切开术、支架置入术、药物治疗、细胞移植等等，能减轻患者痛苦、创伤小，大大改善患者日常生活[16]。在其临床护理中则要严密观察病情、做好围手术期手术准备、术中配合、术后护理等工作，保障临床治疗的顺利进行，预防相关并发症的发生，进一步巩固治疗效果。

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本文编辑：张 钰

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ISSN.2096-2479.2017.30.83.02