女性围绝经期健康大讲堂（之四十三）

●文/颜嘉楣

卵巢肿瘤（ovarian tumors）是指发生于卵巢上的肿瘤，是卵巢肿胀、增大和新生物肿瘤的总称，是女性生殖器常见肿瘤之一。卵巢恶性肿瘤是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的肿瘤，其5年生存率约为30%。卵巢肿瘤种类繁多，可分为生理性和病理性两类。生理性包括卵泡囊肿和黄体囊肿，病理性可分为新生物肿瘤和非新生物肿瘤。其中，非新生物肿瘤有子宫内膜异位症、多囊卵巢等，新生物肿瘤又分良性与恶性，有些还介于良、恶性之间。

人们平常说的卵巢肿瘤即指新生物肿瘤。按组织发生学分类，卵巢肿瘤分为5类：①上皮性肿瘤：占卵巢肿瘤的50%～70%，占卵巢恶性肿瘤的90%。此中以浆液性肿瘤最常见，其次为黏液性肿瘤。以其构造学及细胞学特点，它们各有良性、交界性(低度潜伏恶性瘤)及恶性之分。②生殖细胞肿瘤：来自于胚胎期间的生殖细胞，占卵巢肿瘤约25%，在生殖细胞肿瘤中，良性有成熟型囊性畸胎瘤(皮样囊肿)、恶性有内胚囊瘤、未成熟畸胎瘤及无性细胞瘤等。③类固醇细胞瘤：类固醇细胞瘤由类似于黄体细胞、间质细胞、肾上腺皮质细胞的大圆形或大多边形细胞组成。以往称脂质细胞瘤或类脂细胞瘤。④性索间质肿瘤：占卵巢肿瘤的6%，发生于非特异性间质肿瘤,如:纤维瘤、平滑肌瘤等,这类肿瘤较少见。⑤继发性(转移性)肿瘤：占1%～9%，来自胃肠道的转移癌最为常见，镜下可见印戒细胞，又称库肯勃氏瘤。

发病因素

卵巢肿瘤的发病因素不清，但根据其流行病学和病因学调查，环境和内分泌影响最受重视。

环境因素 工业发达国家及上层社会妇女卵巢癌发病率高，可能与饮食中高胆固醇有关。由于电离辐射及石棉、滑石粉会影响卵母细胞，因而会增加诱发卵巢肿瘤的机会。此外，吸烟及维生素A、C、E的缺乏也可能与发病有关。

内分泌因素 卵巢肿瘤多发生于未产妇或未生育妇，妊娠对卵巢肿瘤似有对抗作用，一般认为每月排卵所致卵巢表层上皮细胞反复破损与卵巢肿瘤发生有关。此外，乳腺癌、子宫内膜癌多并发卵巢肿瘤，此三种疾病都对雌激素有依赖性。

遗传和家族因素 此发病因素是近年来研究较多的病因之一，30%～50%卵巢肿瘤患者直系亲属中有肿瘤患者，多数病例因常染色体显性遗传所致。近10年分子基因学研究有长足进展，Narod等人找到了遗传性乳腺-卵巢恶性肿瘤(HBOC)综合征患者癌瘤易感的特异基因在染色体17上，现称为BRCA1，最近有人识别出另一个易感基因BRCA1在染色体13上。这两种基因突变使大多数上皮性卵巢恶性肿瘤可以遗传形成。

遗传性卵巢恶性肿瘤发病人群主要有三种类。①高危患者：家族性卵巢恶性肿瘤综合征，如母亲或姐妹中有患卵巢恶性肿瘤者，本人属高危患者。②50%危险性：是乳腺-卵巢恶性肿瘤综合征，母亲或姐妹中有一种或两种癌患者，本人患卵巢恶性肿瘤的危险性是50%。③癌家族史者：患卵巢恶性肿瘤、子宫内膜癌、乳腺癌和结直肠癌的危险均可能增加。

临床表现

良性肿瘤 较小的包块一般不产生症状，偶有患侧下腹沉坠或牵痛的感觉。可清楚触及腹部肿块，表面光滑，无压痛，有囊性感。多数良性肿瘤以输卵管形成一较长的柄蒂，因肿瘤与周围组织多无粘连，故移动性较大，常可将包块自下腹一侧推移至上腹部。

恶性肿瘤 生长迅速，包块多不规则，无移动性，可伴腹水，短期内出现全身症状如衰弱、发热、食欲不振等。

功能性卵巢肿瘤 如粒层细胞瘤，因产生大量雌激素，可引起性早熟的症状。女性特征如体格、乳腺、外生殖器均发育迅速，并出现月经，但不排卵。骨骼发育可超越正常范围。尿中雌激素增高，同时尿中促性腺激素亦升高，超出一般规律而达到成人水平。

其他 中等大小、蒂部较长的卵巢肿块（包括潴留性卵巢囊肿）可发生瘤体和蒂部扭转。一旦扭转，可发生出血和坏死，临床上表现为急腹症，伴有腹痛，恶心或呕吐，检查时肿瘤部位腹肌紧张，压痛明显，可有体温升高和白细胞计数增多。肿瘤较大时，压迫邻近器官，可致排尿及排便困难。

并发症

很多卵巢肿瘤患者不是因为本身原因而死亡的，而是死于并发症。卵巢肿瘤有四个并发症，此类肿瘤患者应经常进行检查复诊。

肿瘤破裂 可因囊壁缺血坏死或肿瘤侵蚀穿破囊壁引起自发性破裂，或因受挤压、分娩、妇科检查及穿刺致外伤性破裂。破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐，甚至休克。检查时有腹壁紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激体征，原肿块缩小或消失。确诊后，应立即剖腹探查，切除囊肿，清洗腹腔。

良性肿瘤恶变 卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者，肿瘤在短期内迅速增大，患者感腹胀，食欲不振，检查肿瘤体积明显增大，固定，多有腹水。疑有恶性变者，应及时处理。

感染 较少见，多继发于肿瘤蒂扭转或破裂等。主要症状有发热、腹痛、白细胞升高及不同程度腹膜炎。应积极控制感染，择期手术探查。

瘤蒂扭转 较常见，为妇科急腹症之一。多见于瘤蒂长，中等大小、活动度大、重心偏向一侧的囊性肿瘤，多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。蒂扭转后，由于肿瘤静脉回流受阻，引起充血，呈紫褐色，甚至血管破裂出血，可因动脉阻塞致肿瘤发生坏死、感染。急性蒂扭转时，患者突然发生下腹剧烈疼痛，严重时可伴恶心、呕吐，甚至休克。检查时患侧腹壁肌紧张，压痛显著，肿块张力较大。一经确诊后，应立即手术切除肿瘤。术时勿将扭转之蒂转回，宜在蒂扭转部近侧钳夹切断，防止血栓脱落进入血循环。

临床诊断

临床诊断主要依靠临床征象，如：患者感腹胀、便秘、尿频，自觉腹部有包块。有些肿瘤可引起性早熟、绝经后出血、男性化等等。应首先进行妇科检查，若在子宫旁扪及一侧或双侧囊性或实质性球形肿块及其他盆腔异常情况，均应进一步采用各种方法加以确诊。

根据FIGO标准，卵巢肿瘤可分为四个阶段。Ⅰ期：肿瘤局限于卵巢。Ⅱ期：肿瘤侵犯单侧或双侧卵巢，有盆腔扩散。Ⅲ期：肿瘤侵犯单侧或双侧卵巢，并有腹腔内转移，扩散到盆腔外和(或)腹膜后淋巴结。Ⅳ期：远距离转移。

卵巢肿瘤不论良性或恶性，早期并无特殊症状，一旦出现如腹痛、下腹肿块、腹水等情况，此时多属良性肿瘤有并发症或恶性肿瘤晚期。一般临床根据患者的年龄、病史特点、局部体征及妇科检查可初步确定是否为卵巢肿瘤，并对良性或恶性作出估计。

诊断困难时可进一步行辅助检查，如B超临床诊断符合率＞90%、病理学诊断是确诊卵巢肿瘤的主要依据，淋巴造影有助于确定卵巢癌的淋巴结受累情况，肿瘤标记物检查对诊断有提示作用。肿瘤标志物测定： ①CA125：对诊断卵巢上皮性癌有重要参考价值，特别是浆液性囊腺癌，其次是宫内膜样癌。浆液性囊腺癌的检测阳性率在80%以上，90%以上CA125水平随病情缓解或恶化而消长，因此还可以作为治疗后的监测。晚期卵巢癌阳性率高，但Ⅰ期卵巢恶性肿瘤阳性率仅50%。临床上CA125≥35U/ml为阳性标准。CA125并非特异性，部分妇科非恶性疾病如急性盆腔炎、子宫内膜异位症、盆腹腔结核、卵巢囊肿、子宫肌瘤及一些非妇科疾病的CA125值也时有升高。②AFP：对卵巢内胚窦瘤有特异性价值。含内胚窦瘤成分的混合瘤、无性细胞瘤和胚胎瘤，部分未成熟畸胎瘤也可升高。AFP可以作为生殖细胞瘤治疗前后及随访的重要标记物。正常值＜29μg/L。③HCG：原发性卵巢绒癌成分的生殖细胞瘤患者血中HCG异常升高，正常非妊娠妇女血清B亚单位的HCG值阴性或＜3.1mg/ml。④CEA：有些卵巢恶性肿瘤晚期，特别是黏液性囊腺癌CEA异常升高，但并非卵巢肿瘤的特异性抗原。⑤LDH：部分卵巢恶性肿瘤血清中LDH升高，特别是无性细胞瘤常常升高，但并非卵巢肿瘤特异性指标。⑥性激素：粒层细胞瘤、卵泡膜瘤可产生较高水平雌激素；黄素化时，也可以分泌睾丸素。浆液性、黏液性或纤维上皮瘤有时也可以分泌一定量的雌激素。

细胞学诊断：卵巢肿瘤合并腹水可做腹水穿刺查癌细胞。阴道后穹隆涂片查癌细胞虽阳性率不高，但对病人完全无害，故也不失为一种诊断方法。在某些卵巢肿瘤中，因分泌雌激素，尤其在绝经后涂片呈雌激素高度影响，可协助诊断。

激素测定：患女性化肿瘤时，血、尿中雌激素水平升高，患男性化肿瘤时，尿中17-羟、17-酮类固醇升高。如有卵巢绒毛膜癌，血、尿中绒毛膜促性腺激素量增高。

流式细胞仪细胞DNA测定：流式细胞术（Fcm）方法通过流式细胞仪分析DNA之方图了解肿瘤DNA含量。卵巢恶性肿瘤DNA含量与肿瘤的组织学分类、分级、临床分期、复发及生存率相关。

免疫诊断：生物化学诊断、染色体检查尚属实验研究，距临床应用还有一定距离但为发展的方向。

影像学检查：①超声检查：是诊断卵巢肿瘤的重要手段，可以判断肿瘤大小、部位、质地、与子宫的关系及有无腹水等。可协助盆腔或腹部肿瘤的定位，其准确率高达90%以上；区分囊性或实性肿瘤、子宫或附件；鉴别卵巢肿瘤、腹水或包裹性积液。

（未完待续）