易被误诊为冠心病的颈心综合征

文/那开宪

首都医科大学附属北京朝阳医院

颈椎病是发生在颈段脊柱的慢性退行性疾病，是由颈椎骨质增生、椎间盘退行性改变以及颈部损伤引起脊柱内、外平衡失调，刺激或压迫颈神经根、椎动脉、脊髓或交感神经而引起的一组综合征，又称颈椎综合征。当颈椎病导致支配心脏的神经受压,可以引起心脏症状及心电图变化，临床上称之为颈心综合征。若不注意鉴别，易误诊为冠心病。

病例

患者反复发作性心前区闷痛7 年,无明显诱因，伴有双侧肩背部疼痛，每天发作1 ～2 次，每次发作5 ～10 分钟不等，疼痛时大汗淋漓，含服硝酸甘油5 分钟后才能够缓解。近半个月来，症状发作频繁，含服硝酸甘油效果不明显。心电图检查示：胸前导联V1-V5ST 段下移约0.15mV。患者曾在多家医院就诊，均诊断为冠心病。后经冠状动脉造影检查未见冠状动脉狭窄。X 线片:C3-6 椎间隙变窄，骨质增生。建议中医治疗，经6 次手法治疗后，胸前区疼痛基本消失；12 次治疗后临床症状完全消失。多次复查心电图未见异常，随访1 年，上述症状未复发。

误诊教训

该患者是典型的颈心综合征，属于交感神经型颈椎病。患者多次就诊，医生仅仅根据患者症状及心电图改变诊断为冠心病。做冠状动脉造影否定冠心病后才做颈椎病相关检查。建议对心绞痛伴肩背不适的患者做常规颈椎病的相关检查。

目前对颈心综合征的认识

临床的特点 ①颈心综合征多见于中老年患者。②该疾病有心前区疼痛、胸闷、憋气、心悸、气短等症状，心电图出现心肌ST-T 缺血性改变，可有室性早搏或房性早搏等心律失常,还可引起血压升高等症状；心肌酶谱、超声心动图及心功能正常。③有各种典型的颈椎病及(或)胸椎病变的症状、体症及影像学改变。④可能因为压迫颈及(或)胸椎椎旁压痛区出现疼痛或颈、背部活动而诱发或致症状加重,或自觉改变头颈姿势症状加重或减轻其不适。⑤用冠心病及抗心律失常的药物治疗经常无效,或者疗效不佳。⑥针对颈椎病、胸椎病变的各种有效治疗可解除或缓解其疼痛等症状及心律失常。

发病机制 颈椎病引起冠心病、心绞痛症状及心电图改变与支配心脏的神经解剖相关,心脏、冠状动脉和主动脉神经丛是由交感神经干的C3-T4-5节段发出的交感神经的纤维和迷走神经的分支一起组成, 发出心上、心中和心下神经构成心丛分布于心脏, 支配心脏的活动和冠状动脉的舒缩功能。颈椎病导致支配心脏的神经受压, 而引起心脏症状及心电图变化。位于颈椎及(或) 胸椎椎旁的交感神经节受到刺激时, 或椎间孔狭窄导致神经根受压, 由于物理或继发化学性的刺激, 可导致自主神经功能失调。当交感神经兴奋时, 心率加快, 房室传导增快, 表现为心悸、心动过速、心律失常；当交感神经受到抑制时，迷走神经兴奋，心率减慢，抑制房室传导，降低心脏收缩力, 并且使冠状动脉收缩，心肌缺血，可表现出心前区疼痛、心动过缓、心律失常等类似冠心病的症状。此外，颈髓或颈髓血管引起侧角内交感神经细胞功能障碍或椎基底动脉供血不足，使延髓内心血管调节中枢缺血，导致颈交感神经综合征，使冠状动脉供血不足、心律失常，传导系统紊乱，引起心电图变化及心绞痛、胸闷、气短等症状。

颈椎病要与三种疾病区分

风湿病 包括关节炎与肌肉筋膜炎。有颈肩痛、颈部活动受限及手部麻木等现象，有多发部位疼痛史，但无放射性疼痛，腱反射无改变，麻木区不按脊神经节段分布，服用抗风湿药物症状可明显减轻。

颈肋综合征 为肩部下垂时，前斜角肌压迫臂丛神经及锁骨下动脉而产生的症状。疼痛可向肩、肘、手部放射，尺侧手指发麻。有血管症状，例如：手部发凉、发白或发紫，桡动脉搏动减弱或消失。X线正位片可提示有颈肋或C7 横突过长。

心绞痛 颈椎病有左上肢或双侧上肢尺侧疼痛，同时合并有右侧胸大肌筋膜炎时，应与心绞痛相鉴别。前者在压痛局部封闭后可以止痛;后者则无肌肉的压痛点，发作时多感觉胸闷、气短，心电图有改变，服用硝酸甘油可以缓解。