癌痛患者自杀风险因素及心理干预应用的研究进展

黄 英，汪红英，洪 洁，马丁丁

(九江市第一人民医院肿瘤科，江西 九江 332000)

癌痛患者自杀风险因素及心理干预应用的研究进展

黄 英，汪红英，洪 洁，马丁丁

(九江市第一人民医院肿瘤科，江西 九江 332000)

癌痛是中晚期癌症患者普遍存在的最常见、最痛苦症状，患者因受病痛折磨，多伴有焦虑、抑郁、孤独、愤怒、恐惧、绝望、甚至自杀倾向的心理特征。本文就癌痛患者的情绪反应、自杀高危因素及心理干预法在预防癌痛患者自杀事件中的应用研究进展进行综述，旨在提高医护人员重视癌痛患者的心理状态，采取针对性的心理干预措施，防范自杀等不良事件的发生。

癌痛； 自杀风险； 心理干预

根据世界卫生组织报告[1]，全球癌症负担正在不断加重，它是全球发病和死亡的主要原因，2012年约有1400万新发癌症病例和820万例癌症相关死亡；预计今后20年新发病例数将增加约70%,估计每年癌症病例将由2012年的1400万上升到2200万。另据统计我国每分钟有6人被诊断为癌症，每天新增8550例癌症患者，每年新发癌症病例约312万例[2]。

临床上，很多癌症患者尤其是中晚期癌症患者会伴有躯体疼痛。据报道[3]，高达53%的癌症患者经历着不同程度的疼痛，其中1/3的患者为中度到重度疼痛，严重影响患者的睡眠、日常活动、工作和社交活动等。癌痛是晚期癌症患者普遍存在的最常见、最痛苦症状[4]。另外，癌痛患者因受病痛折磨，多伴有焦虑、抑郁、孤独、愤怒、恐惧、绝望、甚至有自杀倾向的心理困扰[5-6]。因此，世界卫生组织(WHO)和国际疼痛学会已经确定癌痛是21世纪威胁人类健康的重大公共卫生问题[7]。

本文就癌痛患者的情绪反应、自杀高危因素及心理干预法在预防癌痛患者自杀事件中的应用进行综述，旨在提高医护人员重视癌痛患者的心理状态，以及对癌痛患者进行自杀等高危因素评估，采取针对性的心理干预措施，防范自杀等不良事件的发生。

1 癌痛患者自杀前常见的情绪反应

有报道[8]指出，心理健康问题在癌症患者中广泛存在，发生率为23%～53%。癌痛不仅能引起机体一系列的病理生理反应，还可引发焦虑、抑郁、失眠等心理困扰，增加患者的身心痛苦，严重影响患者的生存质量[9]，其中焦虑、抑郁是癌痛患者自杀等事件前常见的两种负性情绪，应引起重视。

1.1 抑郁情绪

抑郁情绪是癌痛患者普遍存在的一种心理问题，以情感低落、思维迟缓以及言语动作减少、迟缓为典型症状。

张天燕等[10]将234例癌症患者根据有无疼痛分为癌痛组和不伴有疼痛的对照组，其中癌痛组124例，对照组110例，通过抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)等对比研究发现，癌痛组抑郁情绪的发生率为70.97%，明显高于对照组的36.36%(P<0.01)；伴有中、重度疼痛的癌症患者抑郁分均值高于伴有轻度疼痛的抑郁分均值(P<0.05)。

抑郁是自杀的危险因子。有报道[11]指出,在重度抑郁患者中，25%有过自杀行为，15%最终死于自杀。而郑梅等[12]通过对320例自伤自杀行为的抑郁患者的临床资料进行回顾性分析，发现抑郁患者产生危险行为的主要原因是多数因自责自罪、逃避现实寻求解脱、难以忍受躯体症状导致的痛苦体验等出现自伤自杀。

1.2 焦虑情绪

有人认为焦虑是由紧张、焦急、忧虑、担心和恐惧等感受交织而成的一种复杂的情绪反应。癌痛患者中焦虑的发生率仅次于抑郁。

朱应等[13]对159例不同程度癌痛患者(其中轻度52例，中度62例，重度45例)进行焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)调查，通过研究发现中度癌痛患者焦虑发生率为70.97%，重度癌痛患者焦虑发生率为86.67%，高于轻度癌痛组焦虑发生率的17.31%，差异均有统计学意义(χ2=32.73、46.42，P=0.000、0.000)，轻、中、重度各癌痛组患者SAS分值分别为(44.00±8.67)分、(53.98±10.05)分、(58.78±10.17)分，结果显示不同程度癌痛患者的焦虑的发生率也不同，癌痛越重，焦虑的发生率也随之越高。

在临床工作中发现很多癌痛患者在有抑郁情绪的同时，伴有焦虑症状。有报道[14]显示,抑郁症伴有焦虑症状，其自杀风险是不伴有焦虑症状者的1.59倍。

2 癌痛患者的自杀风险因素

自杀是因心理冲突而产生的一种自我毁灭性的行为，即主动结束自己生命的行为[15]。癌痛患者大都为中晚期恶性肿瘤患者，很多患者因为病情的进展，疼痛的折磨，生活质量下降，很容易出现自杀等恶性事件。因此可以肯定，自杀是生理、心理、社会综合因素影响的结果，自杀的意念和行为不是偶然或无原因的，而是由多种因素综合引发的[16]。

2.1 患者的病情

癌性疼痛一般是指由肿瘤直接引起的疼痛，肿瘤侵犯或压迫神经根、神经干、神经丛或神经;侵犯脑和脊髓;肿瘤侵犯骨膜或骨骼;侵犯实质性脏器及空腔性脏器;侵犯或堵塞脉管系统;肿瘤引起局部坏死，溃疡，炎症等;在上述情况下均可导致严重的疼痛[17]。癌痛是一个重要的躯体和心理上的应激源，它不仅引起机体一系列的病理生理反应，还可能诱发或加重精神痛苦，如焦虑、抑郁、失眠等[18]。

2.2 社会支持

当前对义务教育阶段的教师情绪劳动并没有得到相应的重视，也没有给予相应的考核评价来促进教师情绪劳动的善治。当然访谈中也得到了进一步证实。“从招聘环节来说，现在招聘主要是看学历、教学经验、讲课水平等，结果招进来后发现有些教师和同事之间交流有障碍，关系处理不好，不是专业不足，而是交际能力不行，所以我觉得人力资源角度也需要思考这个问题。从教师考评环节来说，考核评定是教委统一定制的考核表，主要是一年的教学水平和教科研情况等，且格式、内容都是统一的，虽然有他评，但是也只涉及教学。”[HDW—TY]

社会支持是指来自社会各方面包括家庭、家属、朋友、同事、伙伴、社团等个人或组织所给予的物质或精神上的帮助和支援[19]。社会支持是影响癌症患者心理状况的一个重要因素，在癌症的发生、发展及其转归中起着重要作用[20]。有报道[21]指出缺少社会支持不利于健康人格的塑造，易导致不良行为的发生。同时也有研究[22]显示，社会支持和患者焦虑、抑郁的发生呈负相关。因此，缺乏相应的社会支持，是患者影响心理健康的因素之一，也是患者发生自杀倾向的导火线之一。

2.3 其他

2.3.1 医疗费用

尽管现在绝大部分患者有城镇医疗保险/职工医疗保险/新型农村合作医疗保险等能够报销很大一部分费用，但由于癌症的治疗是一个漫长的过程且放疗、化疗费用高，仍需要大量的经济支持，沉重的医疗费用使很多患者因病致贫，因病返贫；另外癌症是一个世界性难题，预后较差，这些都对患者的心理造成了很大的冲击，极易导致不良事件的发生。

2.3.2 文化水平

受教育水平高低是抑郁的重要预测变量[23]，受教育程度高的患者比受教育程度低的抑郁发生率低[24]。

3 心理干预

心理干预(psychological intervention)是指在心理学理论指导下有计划、按步骤地对一定对象的心理活动、个性特征或心理问题施加影响，使之发生朝向预期目标变化的过程[25]。通常可采用以下方法，如认知行为疗法、正念减压训练等来应对癌症患者的心理问题，通过针对性地心理干预减轻患者的疼痛及心理负担，以到达预防自杀等事件的发生。

3.1 认知行为疗法

认知行为疗法(cognitive behavior therapy,CBT)是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变患者不良认知的一类心理治疗方法的总称[26]。

认知行为疗法具有以下特点[27]：1)求助者和咨询师是合作关系；2)假设心理痛苦在很大程度上是认知过程发生机能障碍的结果；3)强调改变认知，从而产生情感与行为方面的改变;4)通常是一种针对具体的和结构性的目标问题的短期和教育性的治疗。陈国荣等[28]通过选择56例癌痛患者进行换位思考法、教育引导法、医患互信法等针对性的认知行为治疗的研究，指出认知行为疗法可消除癌痛病人的负性情绪。

3.2 正念降压疗法

正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)是以正念为核心概念的一种对于压力进行系统管理的心理治疗方法，以冥想训练方法为基础，通过练习加强情绪管理，有效减轻身心压力，促进个体的身心健康[29]。它是正念训练基础上形成发展而来的其中一种。

张立萍等[30]将122例恶性肿瘤患者采用便利抽样法，随机分为干预组和对照组，对照组行常规护理，干预组在常规护理的基础上行正念降压训练，8周后干预组SAS和SDS得分均低于对照组。黄冬华等[31]将96例抑郁症患者按照随机数字法分为观察组与对照组各48例，2组患者在行药物治疗的同时，观察组在对照组治疗的基础上实施8周的正念减压训练，并用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)进行评分，训练疗程为：观察组于住院后第2周进行正念减压训练，每周一、周四各1次，每次训练60 min，共进行8周训练。通过对比研究发现8周后观察组的临床有效率为95.83%优于对照组的81.25%。由此可见正念减压训练有利于缓解患者的抑郁情绪,降低患者的自杀风险。

3.3 音乐疗法

音乐疗法(music therapy)是以心理治疗的理论和方法为基础，运用音乐所产生的生理、心理效应，使患者在音乐治疗师的帮助下，通过转移患者注意力，消除患者心理障碍、恢复或增进患者身心健康[32]。它属于一种非侵入性的补充替代疗法，是一门新兴的，集音乐、医学和心理为一体的边缘性交叉学科[33]。音乐疗法能够有效缓解癌症患者抑郁、焦虑等负性情绪[34]，也能有效改善癌症患者的疼痛及睡眠[35]。

马陈等[36]通过将120例癌症患者分为对照组和观察组，每组60例。对照组给予常规护理，观察组将在常规护理的基础上，加用音乐疗法。每周使用音乐治疗3次,每次30 min,疗程共1个月。1月后评价2组患者SAS、SDS、疼痛，发现观察组使用音乐疗法后焦虑、抑郁症状较对照组明显改善、并能有效的改善疼痛的症状。

4 小结

恶性肿瘤患者饱受疾病的煎熬、思想负担重，是自杀的高危人群，近年来自杀死亡率呈现增高的趋势[37]。并且肿瘤患者尤其中晚期癌痛患者中抑郁、焦虑等情绪普通存在，这种负性情绪如得不到有效的舒缓，极易导致自杀等不良事件的发生。对于癌痛患者，不仅要按照阶梯给药原则积极地处理患者躯体疾病带来的痛苦。同时，更要注重癌痛患者心理问题，分析原因，给予相对应的心理干预措施，疏导患者的心理压力，让患者能够坦然面对病情，积极的配合治疗。其实心理干预法的目的，是及时疏解癌痛患者的心理负担，让患者放下沉重的心理包袱，并树立一个正确的生命价值观。以一种平和的心态看待生命的轮回，而不是以一种消极的，极端的方式度过余下的生命时光。

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(责任编辑：况荣华)

2017-02-26

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10.13764/j.cnki.lcsy.2017.07.035