龙 爽,朱 鹏,宋旭彤,邓绍平,3△
(1.西南医科大学,四川 泸州 646000;2.川北医学院,四川 南充 637000;3.四川省医学科学院·四川省人民医院,四川 成都 610072)
△通讯作者
泡型肝包虫病的治疗进展
龙 爽1,朱 鹏1,宋旭彤2,邓绍平1,3△
(1.西南医科大学,四川 泸州 646000;2.川北医学院,四川 南充 637000;3.四川省医学科学院·四川省人民医院,四川 成都 610072)
临床上肝包虫病几乎由囊型和泡型组成。手术治疗是泡型肝包虫病首选治疗方案,辅助药物治疗可取的较好的效果。 随着外科技术的发展和国内外学者对泡型肝包虫病的认识加深,近年来在治疗泡型肝包虫病方面寻找到更多治疗方式。主要包括放射治疗、射频或微波消融治疗、高强度聚焦超声等。本文对泡型肝包虫的治疗方式和新进展做一综述。
泡型肝包虫病;手术治疗;药物治疗
棘球蚴病,又称包虫病(echinococcosis),为棘球属虫种的幼虫侵犯并寄生机体所导致的疾病。棘球属虫种的幼虫包括6种:细粒棘球蚴、多房棘球蚴、少节棘球蚴、福氏棘球蚴、狮棘球绦虫、石渠棘球绦虫。能使机体致病的包括前3种,分别导致囊性病变、泡性病变以及多囊性病变[1]。尚且没有相关报道及文献可以证明后3种对人类有致病性。对人体危害最大的是多房棘球蚴引起的泡型包虫病(alveolar echinococcosis,AE),发生率最高的部位在肝脏。其发病原因在于人吞食被棘球属虫种的幼虫虫卵污染的食物后,虫卵通过门静脉系统进入肝脏内,3周便发育为包虫囊而致病,病变可累及整个肝脏[2],亦可通过淋巴管与血管转移至腹膜后淋巴结及肺、脑、骨、脾等器官[3]。尤其的,多房棘球蚴的幼虫寄生在肝脏引起的泡型肝包虫病虽为良性疾病,但其生物学行为恶性,呈弥漫性浸润生长,素有“虫癌”、“第二癌症之称”[4],其致残率和致死率均较高,预后极差。自19世纪60年代,各国陆续开展了包虫病防治项目和防治研究,均取得较好成果[5]。但据近年普查,我国有25个省、市和自治区仍有包虫病的散发病例报道,包虫病流行范围约占国土面积的80%,其中以新疆、宁夏、甘肃、西藏、四川、青海、内蒙古7个省 (自治区)流行最为严重,新疆尤为重灾区[6,7]。目前,随着诸多学者对药物治疗包虫病的研究开展,以及各种手术术式的成熟,治疗方案多以手术治疗联合药物治疗。本文依照近年来国内外相关文献提及对泡型肝包虫的治疗方式做一综述。
1.1 根治性肝切除 根治性切除是当前泡型肝包虫病的首选治疗方案。据统计,我国根治性肝切除率只有30%[8]。近年来随着我国外科术者技术提升和高新技术的不断引进,我国根治性肝切除率提高到58%[9]。具体步骤:根据病灶位置选择手术切口,包括腹部正中切口、右上腹反“L”形切口、右侧肋缘下切口、上腹部倒“T”形切口。完全暴露术区后仔细解剖肝十二指肠韧带,分离门静脉、肝动脉、胆管分支,视情况采用不同肝血流阻断技术,包括Pringle法、区域性入肝血流阻断法、Glisson鞘阻断法。肝脏切除用超声吸引刀进行,术中遇胆管、血管行离断、结扎、Prolene线缝合。距离包虫病灶边缘1 cm以上完整切除包虫病灶后对肝脏创面进行止血,视情况行胆肠、肝肠吻合术、血管吻合术、人工血管置换术。最后断面或膈下留置腹腔引流管1~2根。此术式最大的优点为复发率低。方丹等在69例根治性切除术后随访4个月至6年,平均36个月。69 例行根治性肝切除术患者中仅1例(1.4%)复发[10]。除了复发率低,其预后非常良好,有学者评估,病灶完全切除后,(切缘阴性)术后随访300个月42位患者发现生存率100%[11]。根治性切除手术一般需要满足:病灶未侵犯下腔静脉;病灶未侵犯第一肝门的胆总管、门静脉以及肝总动脉;剩下的肝脏足够满足正常生理功能需要。如有以下情况,更易切除:病灶直径≤10 cm;病灶局限于左半肝或V、VI段;病灶表浅。原因是这些部位出血容易控制,不需要大范围游离肝脏。若能在术前充分评估病灶大小、数目、部位,与大血管或胆管关系,术中充分掌握肝脏血流范围、肝脏外科解剖、门静脉重建、胆管重建等技术。通过根治性手术切除可明显降低泡型包虫病患者的术后复发率。
1.2 姑息性手术 当根治性手术不能实施,患者病情恶严重,为减少或预防黄疸、坏死液化感染等严重并发症对机体和肝脏的损害,可选择姑息性手术。传统的姑息性手术最早在1965年由姚秉礼首先提出,之后介于其被迫选择的窘境。术式进步非常缓慢。姑息性切除术最大且致命的一个缺点为:并发症发生率远高于根治术,术后复发率较高(55.6% 比 1.4%)[12]。其原因不难想象,病灶未完全清除干净,术后残存的病灶很快进展。既然如此,到底姑息手术值不值得做?利是否能大于弊?能否提高患者生存质量?对于以上诸多问题。国内外学者们各持己见。国外有报道[13],尽管姑息性手术会导致疾病的进展,但是能提高患者生存率;也有文章提到[14],姑息性手术会导致并发症的发生率增高,并不能使患者受益。国内肝包虫病专家罗兰云教授运用“掏核式肝切除法”治疗晚期难以常规根治性切除的巨大肝泡型包虫病9例,术后随访3年,患者未出现病灶肝内转移或死亡[15]。笔者认为,患者到底能否从姑息手术获益,是一个具体到每个患者各方面情况的综合评估,不得一概而论。现需提高肝胆外科医生对实施姑息手术的安全性、术后生存质量的评估预测能力,能给晚期泡型肝包虫病患者带来更确切稳定的疗效。
1.3 肝移植 肝移植作为终末期肝病的治疗方法,其技术已经趋于成熟,为临床治疗晚期泡型肝包虫病提供机会[16]。上世纪80年代,法国Besancon医学院肝移植中心率先实施第一例泡型肝包虫的肝移植手术的治疗,但由于其运用在肝包虫中存在诸多弊端,比如:供肝短缺;术后高额的免疫抑制剂;应用免疫抑制剂后导致包虫高复发率;无法根治肝外病灶等,此术并未能较多运用于晚期泡型包虫病的治疗。未避免异体肝移植带来的部分弊端,近年来开展的自体肝移植术,解决了供体短缺及免疫抑制剂带来的问题,使晚期泡型肝包虫病患看到了希望,但由于此术式对外科医师的技术要求高。同时该术式的并发症、死亡率等目前尚缺乏一定的数据证实,其疗效缺乏循证医学的前瞻性分析。故仍需进一步研究。
2.1 西药治疗 相比于囊型肝包虫病,阿苯达唑和甲苯咪唑对泡型肝包虫病疗效并不佳,但若是行外科手术治疗后的术后预防复发,其效果则是值得肯定的。其原因大致如下:细粒棘球蚴感染肝脏后形成的液态病灶内血药浓度比多房棘球蚴感染肝脏后形成的固态病灶高;泡型包虫病灶中心为坏死组织,无血供,无再生性,血药不易达到,而囊型包虫病灶内的囊内壁具有再生功能,需获取血液中的成分,故药物更易到达。WHO包虫病的药物化疗指导纲要指出,对于肝包虫手术后病患包括肝移植术后需要至少给予2年的化疗。2005年Kadry等回顾了113例泡型肝包虫病例,得到结论:化疗作为辅助手术的治疗,其疗效是肯定的,其疗效差异性具有统计学差异。后又有学者Brunetti[17]发现,阿苯达唑对预防术后复发具有关键性意义。
2.2 中药治疗 中国传统医学在治疗肝包虫病方面发挥了作用。杨筱婉[18]将40例患者分为甲苯咪唑治疗组20例,口服中药消包丸治疗,治疗3个月后,与对照组比较有效率为25.0%,大于对照组的15%,龚惠玲等将确诊的36份肝包虫病例分为六君子汤+阿苯达唑治疗组20例,阿苯达唑治疗组16例进行疗效观察,结果显示中药六君子汤+阿苯达唑治疗组总有效率达100%,阿苯达唑治疗组总有效率为81.25%。研究认为,中医治疗包虫病疗效显著,不良反应小[19]。
2.3 放射线治疗 相比于囊型肝包虫病,泡型肝包虫病的放射线治疗研究略多,其原因主要是:泡型肝包虫病与肝癌组织形态学上更相似,可沿用肝癌关于放疗的相关成果;泡型肝包虫病普遍比囊型病情多样、复杂,临床上根治切除率更低,故需要寻找其他辅助治疗方式。国外学者认为,放射疗法主要用于治疗顽固的或不能手术的包虫病患者[20]。近年来的相关研究表明,放射治疗能对多房棘球蚴囊提供有效损伤,可以抑制原头蚴的繁殖,不管是失去手术治疗机会的患者还是行姑息手术切除的患者,这种方式都能给他们带来福音。
2.4 射频或微波消融治疗 泡型肝包虫病灶外缘为质硬固态物,消融针无法插入内部,热量无法均匀传递开。目前没有射频消融术治疗泡型肝包虫病的相关报道。从理论上讲,泡型肝包虫病早期形成的微小病灶则消融术可以作为一种替代疗法。
2.5 高强度聚焦超声(High Intensity Focused Ultrasound,HIFU) 将低强度的超声波聚焦于体内靶区,在组织内产生瞬态高温(60 ℃以上)、机械作用等生物学效应,杀死靶区内的组织细胞。经过临床应用,对恶性骨肿瘤、腹膜后肿瘤、肾癌、乳腺纤维瘤、子宫肌瘤、胰腺癌有很好疗效。不过,目前该技术的局限性在于设备成本过高,操作时间长、而且需要在全麻下进行。目前此项目依旧停留在实验室研究,虽有1例应用高强度聚焦超声治疗泡型肝包虫病的病例被报道,但没详细说明其中期或长期效果。
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LONG Shuang,ZHU Peng,SONG Xu-tong,DENG Shao-ping
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B
1672-6170(2017)01-0132-03
2016-09-05;
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