癫痫与抑郁障碍共病的研究进展

郝丽苹，朱雨岚

癫痫与抑郁障碍共病的研究进展

郝丽苹，朱雨岚

精神疾病在癫痫患者中具有较高的发病率，其中癫痫伴抑郁障碍尤为常见。目前很多癫痫患者合并的抑郁障碍未被及时发现、诊断及治疗。由于抑郁障碍对患者生活质量的消极影响远远超过对癫痫发作频率的影响，因此癫痫与抑郁障碍共病的发现、诊断及治疗是亟待解决的问题。本文将对癫痫与抑郁障碍之间的联系、其共同的发病机制及治疗现状等方面的研究进展进行综述。

癫痫；抑郁障碍；5-羟色胺

最近Meta分析显示，癫痫伴发抑郁障碍的发生率为24.13%，明显高于普通人群抑郁症发病率（6.1%～9.5%）。在癫痫伴发抑郁障碍的患者中，抑郁障碍的终身患病率可达13%；难治性复杂复发性癫痫并发抑郁障碍的患病率达62%，其中重度抑郁症的发生率为30%～50%[1]。癫痫与抑郁障碍共病现象普遍，提示除癫痫疾病本身所致的社会、心理等因素的影响外，二者还可能存在共有的发病机制，临床医生在对待伴发抑郁障碍的癫痫患者时要多措并举，同等重视抗抑郁障碍和抗癫痫治疗。

1 癫痫和抑郁障碍的联系

在癫痫患者中，抑郁障碍与癫痫控制不佳有关[2]，癫痫控制不佳导致患者医疗费用增加和生活质量下降[3]。癫痫患者的自杀现象也较为常见[4]。这种情况在颞叶癫痫患者中尤为突出，有资料表明颞叶癫痫患者的死亡率较之前增长了25倍[5-6]。

1.1 癫痫可诱发或加重抑郁障碍

癫痫诱发或加重抑郁障碍的可能原因有：

癫痫患者的每次痫性发作均会引起应激反应[7]，应激反应可直接或间接作用于海马，引起海马结构或功能、神经内分泌等的改变；长期的癫痫发作，可引起海马发生病理性改变，使海马发生萎缩等。海马神经发生障碍的最新假说认为，海马神经发生障碍可能才是抑郁障碍发病的根本原因[8]。因此，长期痫性发作引起的海马萎缩可能引起抑郁障碍。

大鼠实验证实致痫灶内的5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）受体结合力较正常鼠明显下降。5-HT是一个重要的情绪性行为调节因子，其活性与抑郁障碍的发病息息相关[9]，5-HT活性越低抑郁障碍越重。因此，当癫痫所致的5-HT受体结合力下降可能诱发或加重抑郁障碍。

一系列心理、社会因素等，如癫痫患者由于本身疾病原因，需长期就医诊疗，具有较大的经济负担；癫痫患者就业、婚育等受到一定限制；患者有一定的社会羞耻感、紧张感等，上述原因等均对癫痫患者的抑郁障碍发生起到了重要作用[10]。

1.2 抑郁障碍可增加患者的癫痫发作

研究发现癫痫与抑郁障碍之间的关系并不是严格的单向性，而是双向性的[11]，即癫痫患者较他人更易出现抑郁障碍，而既往有抑郁病史或自杀倾向的患者较他人更易出现癫痫[12]。抑郁障碍使癫痫进一步加重的风险增加了1.7倍，自杀倾向可使这种风险增加5倍[13]。在癫痫早期，重症抑郁障碍与新的毫无预兆的癫痫发作有明显关系，并且使其发作的风险增加了6倍[14]。此外，有研究表明，既往有精神障碍病史，尤其是在癫痫发作前有抑郁障碍情绪的患者，他们罹患难治性癫痫的概率要比其它癫痫患者高2.2倍[3]。此现象多见于年长者，其具体机制尚不十分明确。

1.3 抗癫痫药物与抑郁障碍

癫痫与抑郁障碍共病治疗时需注意，治疗其中一种疾病时对另一疾病的影响。如某些抗癫痫药物（如卡马西平、拉莫三嗪等）可增加突触间隙5-HT及去甲肾上腺素的含量，具有抗抑郁障碍、稳定情绪等的作用；而另一些抗痫药物如苯巴比妥、扑痫酮、氯硝安定等，应用这些药物的患者较应用其他抗癫痫药物的患者更易出现抑郁障碍[15]。

1.4 抗抑郁障碍药物与癫痫

临床中我们常常高估抗抑郁障碍药物对癫痫发作阈值的影响，从而使癫痫患者的抑郁障碍症状不能得到很好的控制。事实上，大量研究证实合理适量的应用抗抑郁障碍药物对癫痫患者是安全的，但若过量使用可能会诱发癫痫发作[16]。尤其在治疗剂量下的选择性5-羟色胺再摄取抑制药（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）和去甲肾上腺素再摄取抑制剂等抗抑郁障碍药物不仅不会诱发癫痫发作，甚至有抗痉挛的作用[17]，因5-HT在癫痫及抑郁障碍患者中的亲和力均下降。

2 癫痫与抑郁障碍共病的发病机制

2.1 5-HT

5-HT是大脑许多生理功能的调节剂[18]。药理学和遗传学的研究强调了5-HT受体在某些特定的中枢神经系统疾病方面的重要作用，包括抑郁障碍和癫痫。抑郁障碍的发病机制已得到大多数人认同，既往研究表明抑郁障碍发作与5-HT和去甲肾上腺素（noradrenaline，NE）活性降低、5-HT1受体亲和力下降等因素有关[19]。而动物实验研究结果显示，5-HT、NE和多巴胺活性降低亦参与了癫痫灶的点燃。有学者利用功能磁共振成像联合电子发射体层影像技术对癫痫及癫痫伴抑郁障碍患者大脑内5-HT受体结合力进行了进一步的研究，发现癫痫患者致痫灶内的5-HT1A受体结合力下降，而癫痫伴抑郁障碍患者致痫灶内的5-HT1A受体结合力下降更明显[20]，5-HT1A受体结合力与抑郁障碍及癫痫的严重程度呈负相关[21,22]。有研究者应用氟西汀治疗毛果芸香碱诱导的颞叶癫痫发作的大鼠，大鼠的癫痫发作频率明显减少，通过在大鼠饮食中加入SSRIs也可以预防癫痫发作[23,24]。在此试验中未应用任何其他抗抑郁障碍药物，因此这个试验中的抗惊厥效果是与5-HT机制直接相关的，这也反向印证了上述理论。

2.2 谷氨酸

兴奋性神经递质谷氨酸功能失调对癫痫的致病作用已被证实[25]。有关谷氨酸对抑郁障碍的潜在致病作用的研究，目前也在抑郁障碍的动物模型和人类药理学、神经病理学及影像学等方面中进行，现有的数据提示抑郁障碍症患者存在谷氨酸神经传递调节功能障碍，但具体机制尚未被阐明。

2.3 神经肽及其受体

某些神经肽及其受体在调节神经元兴奋性过程中起重要作用，与抑郁障碍、癫痫及某些神经退行性疾病存在密切关系，参与并影响癫痫与抑郁障碍的发生。星形胶质细胞中溶酶体分泌的三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）与抑郁障碍和癫痫均有关，成为抑郁障碍与癫痫共患的关键物质；炎症反应等亦与癫痫与抑郁障碍的共同发病有关[3]。

3 癫痫合并抑郁障碍的治疗

3.1 抗抑郁障碍治疗

抑郁障碍发作与5-HT和NE活性降低、5-HT1受体亲和力下降等因素有关[26]。抗抑郁障碍的药物种类繁多，包括三环类抗抑郁障碍药、选择性单胺氧化酶抑制剂、SSRIs、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂、5-HT和NE再摄取双重抑制剂等等。目前以SSRIs及NE再摄取抑制剂类药物为常用抗抑郁障碍药物，其中以SSRIs类最为常用，代表药物包括舍曲林、西酞普兰等，主要通过选择性抑制神经系统5-HT再摄取发挥抗抑郁障碍作用，疗效较好[27-29]。

5-HT、NE和多巴胺活性的降低亦参与了癫痫灶的点燃，癫痫患者致痫灶内的5-HT1A受体结合力是下降的。因此适量、合理的应用SSRIs（如舍曲林、西酞普兰）、NE再摄取抑制剂（马普替林、瑞波西汀）等抗抑郁障碍药物不仅不会加重癫痫，甚至可缓解患者的癫痫发作[30]；但大剂量应用也有加重癫痫发作的风险。

3.2 抗癫痫治疗

抗癫痫药物种类繁多，而且药代动力学十分复杂，合理选用抗癫痫药物才能避免加重抑郁障碍、降低情感障碍发生的危险。有些抗癫痫药物为肝药酶强有力的诱导剂，如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等[31]，肝药酶可经这些药物的诱导而活性增加，从而影响其他药物，如抗抑郁障碍药物的作用。因此当癫痫合并抑郁障碍时尽量选用对肝药酶作用微弱的抗癫痫药物。但卡马西平、拉莫三嗪等本身具有稳定心境的作用，若突然停药可能会导致抑郁障碍或抑郁障碍加重等情况[32]。近年一些研究证实，左乙拉西坦不但抗癫痫效果显著，对抑郁障碍也有治疗作用[33]。

3.3 其他方法治疗

除药物治疗外，也可根据患者具体情况配合心理治疗或电休克治疗、迷走神经刺激术等方法，对患者的癫痫及抑郁障碍治疗均是有效的。

4 总结及展望

目前，临床上癫痫与抑郁障碍共病的患者，由于抑郁障碍症状不典型或考虑到抗癫痫药物可诱发癫痫而不对患者使用抗抑郁障碍药物。然而，大量研究表明癫痫与抑郁障碍之间的关系是双向性的，即癫痫控制欠佳可导致或加重抑郁障碍，而抑郁障碍状态控制不好同样会加重癫痫发作[34]。因此，癫痫与抑郁障碍共病的患者中，抑郁障碍的诊断及治疗与癫痫的诊断及治疗是同等重要的。在选择药物时，我们应结合其共同的发病机制，充分考虑药物之间的相互影响，遵循小剂量起始，缓慢加量，达到最小维持剂量的原则[35]。然而，目前我们对于抑郁障碍可引起或加重年长者癫痫发作的具体机制、及对于癫痫与抑郁障碍共病患者治疗时药物应用的具体剂量尚不十分明确，仍需进一步研究证实。

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（本文编辑：唐颖馨）

R741；R742.1；R749

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.05.016

哈尔滨医科大学附属第二临床医学院哈尔滨 150081

2016-12-06

朱雨岚ylz_yulan@163.com