创新社区护理供给模式的实践及探索

杜庆花

（佛山市委保健委员会办公室，广东 佛山 528000）

创新社区护理供给模式的实践及探索

杜庆花

（佛山市委保健委员会办公室，广东 佛山 528000）

目的通过创新社区护理供给模式，探讨满足新形势下社区卫生服务需求的社区护理新模式。方法实施连续20年，坚持长期、连续、固定护理人员、服务地点前置并固定、就医前后指导的新型社区护理供给模式。结果百姓享受长期、便捷、免费的从健康-疾病-康复延续护理。护士承担更多社区卫生服务工作，将百姓多方面、多层次的医疗需求与医疗卫生服务各个环节有效链接。结论在不增加医疗机构、全科医生短缺的条件下，创新社区护理模式，可促进分级诊疗及社区卫生服务六位一体功能实现，拓展护理在社区卫生服务中的职责及功能。

创新；社区护理；模式；医疗卫生服务；实践

现阶段，我国医疗保健服务体系中护理工作功能发挥不充分[1-2]。为探讨创新社区护理供给模式，发挥护理在社区卫生服务中的重要作用，现将20年的社区护理实践经验介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

每星期四上午到某小型社区居民聚集的活动室巡诊。护理服务对象：小区居民及外来参加活动人员，年龄30～96岁。服务方式及年均人次：居民免费享受护理服务330人次。其中健康宣教、管理325人次、按分级诊疗就医前指引15人次；就医后管理320人次。

1.2 方法

连续20年，与居委会合作，以各级医疗机构为依托，以长期定时、定点、固定一名护士和医生到社区人群聚集的活动室巡诊的方式，通过健康咨询，生活方式干预、筛查评估居民不同层次、潜在医疗服务需求，发现疾病高危人群、在给与健康教育，病情观察，测量血压、血糖、脉搏等常规护理同时，对评估需要调整常规药物及剂量的安排现场就医，需要到大医院就医的及时指引合适医院及专科，病情稳定的做好就医后药物不良反应、病情变化观察等管理，将健康管理、营养学、中医、心理护理贯穿在社区护理中。

1.2.1 就医前指引、就医后管理

就医前指引：主动捕捉居民去医院就诊前时机，综合分析病情及家庭、社会因素，根据各医疗机构的特点，免费给予专业指引，建议就诊医院及专科，并详细解释选择的合理性。如：一行动不便居民，因皮肤感染需就医，根据感染情况，告知需要每天换药，子女为请假发愁，指引家庭病床治疗，解决了居民困难。

就医后管理：国内医院与社区双向转诊机制不完善，目前仅有部分社区卫生机构与医院建立了双向转诊合作关系[3]。在服药后的病情、不良反应观察；病情稳定后停药或服用偏方；纠正不科学的养生观念和方式；不接受患病现实拒绝治疗等方面，长期在居民身边的社区护理服务可以发挥便捷服务的作用，给予及时、专业、连续、近距离观察，宣教、筛查危重病情等干预管理，减轻病人及家属的焦虑，让居民放放心心康复。如：83岁女性居民，因上腹部及胸部疼痛不止，经急诊、心血管、呼吸、消化科门诊治疗，仍疼痛呻吟不止。为找到病因，护士深入居民家中了解环境等情况，并连续观察一小时，发现老人咳嗽及深呼吸前有含背捂胸动作及表情痛苦，于是建议胸外科就诊，治疗后康复。

通过深入社区长期、连续链接的护理，护士对居民健康状况，病情发展有连续的了解，有助于对病情发展趋势的判断。如一例老干部，因胃痛、呕吐、轻度腹泻要求出诊，询问中家属告知老人痛时感到恐惧，连续十几年的护理，对老人很了解，老人是老八路，不可能因胃肠炎感到恐惧，根据以往病情，经观察，拟判心肌梗塞，指引马上住院，但老人坚持认为是胃肠炎不肯去，经坚定不移地劝说，老人勉强同意，入院诊断心肌梗塞，救治后康复。

2 结 果

2.1 连续护理让居民接受社区卫生服务

社区护理目前还没有得到公众的重视，许多人尚未转变就医观念，社区居民对社区护士的工作理解停留在打针、发药的概念上[4]。发挥护士善于沟通、病情观察、对医疗卫生服务系统了解的优势，让居民接受社区护理。如：居民甲和我们聊起因咽喉不适咳嗽，诊治多次无效。经询问及观察，判断因天天过量食用番薯等粗粮，造成胃反酸所致。给予健康宣教，指导膳食调理，很快康复。

2.2 连续护理促进分级诊疗落实

通过就医前指引、就医后管理与医疗卫生服务相链接的社区连续护理，合理分配医疗资源。经社区护士专业指引将病人合理分布在各层医疗机构就诊。与医疗卫生服务链接的长期、连续社区护理干预，可以将大部分慢病患者长期稳定在基层医疗服务机构。是我国人口众多，分布广泛，而全科医生短缺的国情下，达到《2015年卫生计生工作要点的通知》中指出，要制订分级诊疗办法，推进分级诊疗，健全分级诊疗体系[5]目标的有效途径。

2.3 连续护理拓展了护理在社区卫生服务中的职责及功能

通过20年与医生合作巡诊，不断探讨社区护士与全科医生的分工和合作形式。护士承担全科医生医治疾病前后的咨询、筛查、评估、分诊、就医前指引，就医后病情及药物不良反应观察、健康教育、生活方式管理等服务、全科医生集中精力将时间用在医治病人上，病人满意，护士和医生的职能得到充分发挥，拓展社区护理在社区卫生服务中的职责及功能。

3 讨 论

经过20年的社区护理，与居民建立了高度信任、深度了解、感情深厚的优质护患关系，实现与人健康及成长同步观察，达到生理-心理-社会整体了解，整体护理，改变了居民就医观念，拓展社区护理向纵深发展。从供给模式上创新，设计供给以社区医疗中心为护理实体服务结点，发展前置到居民身边的社区护理服务为网络，形成全覆盖的社区医疗服务整体。通过创新社区护理的供给模式，实现社区卫生服务满足社区不同层次人民群众的医疗卫生需求，人人享有基本卫生保健为目标，强调卫生服务的公平性、可及性和卫生资源的高效利用[6]，发掘护理在社区卫生服务中的功能。

[1] 冯娅婷,陈长英.英国护士在慢性病管理中的作用及启示[J].中华护理杂志,2016,51(3):381-384.

[2] 章朝霞,袁家麟,许振慧.社区卫生服务站公共卫生服务管理模式实践与研究[J].中国全科医学,2013,16(1):341-343.

[3] 黄丽明,谭惠莲.出院患者延续护理的研究现状[J].当代护士,2013,09:11-12.

[4] 任忠华,董庆莲,杨善美.我国社区护理管理常见问题及应对措施[J].齐鲁护理杂志,2013,19(14):51-53.

[5] 冯娅婷,陈长英.英国护士在慢性病管理中的作用及启示[J].中华护理杂志,2016,51(3):381-384.

[6] 陈 字,吴素雄,刘梦施,等.温州市社区卫生服务需求与供给现状调查与评估[J].医学与社会,2016,29(1):4-6.

本文编辑：孙春宇

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ISSN.2096-2479.2017.01.155.02