胸腔镜下行二尖瓣置换术的手术配合

张 冲，赵国艳，谢 庆

（1．武汉大学中南医院手术室，湖北 武汉 430000；2．广东省人民医院手术室，广东 广州 510000）

胸腔镜下行二尖瓣置换术的手术配合

张 冲1，赵国艳1，谢 庆2

（1．武汉大学中南医院手术室，湖北 武汉 430000；2．广东省人民医院手术室，广东 广州 510000）

目的总结胸腔镜辅助下行体外循环二尖瓣置换术的手术配合及护理要点。方法选取2016年1月～6月应用胸腔镜在体外循环下对风湿性心脏病实行体外循环下二尖瓣置换手术的患者23例作为研究对象。做好术前护理，术中给予密切配合，术后随访3个月～2年。结果手术进行顺利，1例因术中出血致手术野不清晰改为开胸手术，其余22例都顺利完成手术，23例均痊愈出院且恢复良好。结论胸腔镜下二尖瓣置换术效果理想，是一项值得推广和普及的手术方式。护理配合的质量是手术成功的重要因素之一，手术护士应具有丰富的开胸心脏手术配合和腔镜手术的经验，并且对病情变化有快速反应配合的能力。

胸腔镜；体外循环；二尖瓣置换术；护理配合

重度二尖瓣脱垂或关闭不全是二尖瓣置换的适应症。开胸体外循环下二尖瓣置换已在各大医院普遍推广，是心胸外科一种常规手术方式[1]。随着心脏微创外科手术技术的不断发展，胸腔镜辅助下体外循环二尖瓣置换术成为了近年来效果较为理想的术式。本人于在广东省人民医院学习期间配合医生完成此手术23例，取得良好效果，现将手术配合报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者23例，其中男17例，女6例，年龄36～62岁，平均（40.6±4.1）岁，体重47～76，平均（62.34±2.5）kg。风湿性心二尖瓣病变16例，二尖瓣退行性病变5例，不明原因二尖瓣病变2例，合并三尖瓣中、重度关闭不全5例。术前心功能Ⅱ～Ⅲ级。患者无其他慢性病，无胸腔粘连及其他合并症。

1.2 治疗方法

采用全身静脉麻醉，双腔气管插管，心内操作时进行左侧单肺通气[2]。术中插入的双极股静脉管不能满足体外循环下静脉引流量，则需要协助麻醉医生进行右侧颈外静脉穿刺，留置上腔静脉引流通道，即置入漂浮导管[3]。

特殊用物准备：腔镜显示平台、冷光源导线、30°镜头、微创器械、微创左房拉钩、二氧化碳气腹管、胸骨锯（以备术中发生意外，中转开胸）、切口保护套、股动静脉鞘管、穿刺针头、长导丝及腔镜下长测瓣器。

3 手术护理配合

3.1 手术前护理配合

①术前访视患者，告知其术前注意事项，减轻手术的焦虑心理。②检查术中所需用物是否齐全，器械及设备性能是否良好，随时根据手术进展调节手术间的温、湿度以及台上冲洗不同温度盐水的供应。③留置测温尿管及鼻温肛温导线。电凝负极板贴于患者小腿（无疤痕、无破溃）处。AED自动除颤电极板一块贴在后背右肩胛骨，一块贴在左前外侧胸壁，避开胸骨。固定好各种管道，保持通畅，不被脱出。④静脉穿刺尽量不与动脉穿刺在同一侧手臂进行，优先考虑右侧手臂，只作为麻醉诱导使用，待颈内静脉穿刺完成后可以拔掉。⑤协助麻醉医生麻醉诱导以及桡动脉和颈内静脉、漂浮导管的置入。⑥手术体位护理，取仰卧，在患者胸垫下方放置包布卷或腔镜体位垫，抬高右侧胸部约30°，右手稍弯曲放于身侧，摆放时加强其功能位的放置和舒适度，腘窝和脚踝处用硅胶垫保护[4]。左髋部喷洒赛肤润或者粘贴皮肤保护敷料保护。⑦器械护士于术前去病房翻阅病历了解病人病情，熟悉本手术步骤及相关解剖知识，了解手术者对手术的要求。根据手术需要，准备好术中所需物品，提前30 min洗手上台，检查手术器械的数目、完整性以及功能性。

3.2 术中护理配合

①病人需要经过保温、降温、复温3个过程，入手术室需要保温，有利于保暖及静脉的穿刺；术中阻断主动脉时，器械护士给予冰水冲洗，以降低心肌耗氧量，利于保护心肌；心脏复跳时给予温水，打开暖风机，以利于体温缓慢复温，促进循环代谢。②腔镜显示器放于患者头侧偏左，术中保持摄像头的清晰，督促扶镜医生不要打折摄像导线和光纤。③电刀笔前端需用硅胶套进行保护，避免腔镜操作中损伤其他组织。调节合适的二氧化碳流量，避免管道打折。④若手术双切口同时进行，器械护士必须头脑清醒，操作熟练，根据手术器械使用先后次序，有序摆放传递手术器械。⑤提前备好手术医生所需瓣膜的种类和型号。⑥术中配合做到积极主动、准确有效，以使体外循环转流时间缩短，手术顺利进行。

4 手术步骤

4.1固定体外循环管道及电刀、吸引器及腔镜摄像系统。

4.2协助经股动静脉插管建立体外循环，常规经右侧股动静脉插管，逐层切开皮肤、皮下筋膜，用乳突撑开器牵开，暴露出股动静脉，置入管径合适的股动静脉管，连接管道后体外循环开始。①穿刺法：精细剪刀游离出股动静脉，乳突撑开器牵开手术野，5-0 Prolene缝荷包，股静脉缝一条，股动脉缝两条。先静脉插管，穿刺针穿刺股静脉后送入导丝，退出穿刺针，送入扩张管，尖刀挑开部分静脉壁，退出扩张管，送入下腔静脉管，拔出管芯及导丝，夹管钳夹住静脉管。同理行股动脉穿刺，角针固定。②切开法：游离股动静脉，股静脉同上面穿刺法，股动脉用两个小号阻断钳阻断股动脉两端，尖刀，剪刀切开股动脉，送入动脉管，夹管钳夹住动脉管，角针固定。

4.3 建立腔镜操作入孔

平行房间隔的左房入路，主操作孔：右锁骨中线第4肋间；腔镜孔：右腋前线第4、5肋间；辅助孔：右腋前线第2、3肋间。

4.4 胸腔镜下操作

长组织剪与膈神经上2 cm处剪开心包，6×14涤纶线做心包牵引。升主动脉根部用3-0 Prolene带毛毡扣缝荷包，插加长灌注针。若患者合并三尖瓣中、重度关闭不全则需上下腔静脉过带：用大小肾蒂钳夹10号丝线牵住上下腔，上下腔阻断。4-0 Prolene缝左肺静脉荷包，插左室管。胸骨旁第四肋间放置左房拉钩手柄。主动脉阻断钳阻断升主动脉，灌注心脏停跳液保护心肌，降温。分离房间沟处左右心房交界处，于左心房壁上做纵向长切口，长梅氏剪扩大切口，6×14 涤纶线悬吊。选择左房拉钩叶片大小，上好左房拉钩，在左房拉钩上连接二氧化碳管道。探查二尖瓣，切除病变组织，换瓣线褥式间断缝合，测瓣器测量瓣膜大小，固定瓣膜。冲水检查瓣叶活动及瓣周缝合情况。将左室管退到左房，两条3-0 Prolene缝合左房切口，并预留一部分切口套上荷包固定。三尖瓣中、重度关闭不全的患者，平行房室沟切开右心房，长梅氏剪扩大切口，6×14涤纶线悬吊，采用Deveger成形或利用三尖瓣成形环间断缝合成形，冲水检查成行效果。将预留的左房切口缝合完整，膨肺使左心房充满血液，置头低脚高位，排气，开放主动脉。5-0 Prolene缝合右心房，开放上下腔静脉阻断带，复温，食道超声检查。如患者出现心室颤动，使用自动除颤器除颤，电量首选200 J，如患者心率不好需要放置临时起搏器，使用银夹钳将阴极固定于心室表面，阳极缝于皮下组织。逐步撤离体外管道，止血，关胸，放置胸腔闭式引流管一根。

5 讨 论

腔镜手术具有创伤小，术中出血少，术后恢复快缩短住院时间等优点[5]。与常规体外循环手术相比，其生理功能恢复较快及生活质量较高[6]，术后呼吸机带机时间缩短5～6 h，监护室留观时间也缩短为＜1天[7]。随着患者对手术效果的要求更高，缩短住院时间的微创手术更能被接受和推广。那么手术室护士要做到以下几点：加强术前访视患者、主动跟主刀医生沟通手术方式和细节；术前的体位摆放也尤为重要，一旦手术野暴露不清，很大程度上加大了手术的难度、影响手术医生的操作；复习解剖及手术步骤，了解手术医生的习惯，术中精准配合；腔镜手术器械繁多，要熟知各种器械的正确使用，避免造成器械损伤而影响手术的进展[8]。

[1] 傅 椰.胸腔镜下行二尖瓣置换术的护理配合[J].护理医学.2014,42(1):104-108.

[2] 王细根,杨 芸,钟文胜.22例电视胸腔镜下心脏手术麻醉分析[J].江西医药.2012,47(9):810-811.

[3] 龚 洁,马增山,孙厚荣,等.200例全胸腔镜心脏手术的体外循环管理[J].体外循环杂志.2016,14(2):83-86.

[4] 张新芳,谢 庆,李双梅,等.胸腔镜下三尖瓣置换手术的护理配合[J].岭南心血管病杂志.2016,22(2):227-228.

[5] 张雪姣.电视胸腔镜下心脏外科手术的护理配合[J].全科护理.2012,10(18):1681-1682.

[6] Ma ZS,Yin QY,Dong MF,et al. Quality of life in patients undergoing totally thoracoscopic closure for atrial septal defect[J].Ann Thorac Surg.2011,92(6):2230-2234.

[7] 黄 燕,罗红英,黄智慧,等.胸腔镜下二尖瓣置换术的护理配合[J].临床护理.2012,27(6):924-926.

[8] 石 峻,张本贵,白志轩,等.全胸腔镜下Box Lesion双极射频治疗心房颤动[J].中国胸心血管外科杂志,2011,18(5):433-435.

本文编辑：刘欣悦

The cooperation in mitralvavel replacement under total thpracoscope

ZHANG Chong1,ZHAO Guo-yan1,XIE Qing2
(1.Wuhan university zhongnan hospital operating room,Hubei Wuhan 430000,China;2.Guangdong province people's hospital operating room,Guangdong Guangzhou 510000,China)

ObjectiveTo summarize the nursing cooperation in mitralvalve replacement with cardiopulmonary bypass under total thoracoscope.MethodsBetween january 2016 and June 2016,23 patients with rheumatic.Make sure nursing care before the operation and close cooperation during the operation,then make 1 month follow-up postoperation.ResultsAll the operations were smoothly,1case was turned to median thoracotomy by uncontrol bleeding.All the patients were hospital discharge.ConclusionMitral valve replacement under total thoracoscope is an ideal and feasible operation method .Nursing cooperation quality directly affects the success of the operation .Instrument nurse should be someone with wealth-experience during thoracoscope surgery.

Toracoscopie;Cardiopulmonary bypass;Mitra valvereplacement;Nursing cooperation

R71

B

ISSN.2096-2479.2017.06.93.02