胃癌根治术后并发格林巴利综合症患者1例肠内营养期间的护理

王科芳，江方正*，薛闻瑶

（1.常州市第三人民医院普外科，江苏 常州 213000；2.南京军区南京总医院普通外科研究所重症监护室，江苏 南京 210002）

胃癌根治术后并发格林巴利综合症患者1例肠内营养期间的护理

王科芳1，江方正2*，薛闻瑶1

（1.常州市第三人民医院普外科，江苏 常州 213000；2.南京军区南京总医院普通外科研究所重症监护室，江苏 南京 210002）

胃癌根治术；格林巴利综合症；肠内营养；护理

格林-巴利综合症（Guillain-Barre Syndrome，GBS）是一种脊神经和周围神经的脱髓鞘疾病, 又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,临床表现为进行性四肢麻痹软瘫,以及不同程度的感觉障碍,伴有脑脊液中蛋白-细胞分离为特点的综合征[1]。其发病率为0.6/10万～4.0/10万[2]。该病多有前驱感染史，绝大多数的患者在发病前都伴有上呼吸道感染或胃肠道感染的病史[3]。胃癌根治术后并发GBS的情况比较少见，我科于2015年10月收治一例胃癌根治术后并发GBS的患者，经过临床多学科会诊，采取肠内营养（Enteral Nutrition，EN）支持及详细的功能锻炼方案,同时结合中频、针灸等辅助治疗，患者病情好转出院，现将营养支持治疗期间护理体会报告如下。

1 病例资料

患者，男，79岁，因“上腹不适伴消瘦半月余”，胃镜提示幽门溃疡，病理提示分化性腺癌，CT：肝内、双肾多发囊肿，于2015年10月17日收治我科，入院时神志清楚，查体合作，无既往史，白细胞5.73×109/L，血红蛋白133.0 g/L，白蛋白33.7 g/L，完善术前准备后于10月21日在全麻下行胃癌根治术，手术顺利，术中放置鼻胃管、鼻肠管各一根，鼻胃管行胃肠减压，术后24 h开始经鼻肠管启用EN，术后第2天，患者出现烦躁，神志模糊，Glasgow评分10分，胡言乱语，有拔管迹象，术后第3天，患者神志转清，Glasgow评分13分,心率明显偏快，为房早心率，达110～120次/分，体温38.3～38.7℃，白细胞16.36×109/L，中性粒细胞百分比88.2%，血红蛋白108.0 g/L，白蛋白33.0 g/L，术后第4天，患者腹胀，术后第6天突发四肢乏力，神志清楚，口齿欠清，后逐渐发展为四肢无力呈软瘫。在排除肝性脑病的前提下请心内科及神经内科会诊，查体合作：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈无抵抗，双上肢肌力Ⅱ级，双下肢肌力Ⅰ级，双上肢腱反射明显减弱，双下肢肌腱反射消失，病理反射未引出，诊断为GBS。经给予大剂量甲基强地松龙冲击、大剂量丙种球蛋白结合鼠神经生长因子营养神经、心肌及抗感染、营养支持、中频、针灸等治疗后，于术后35天，患者上肢肌力恢复至Ⅳ级，下肢肌力恢复至Ⅳ级，能在家人搀扶下于室内行走，术后42天予出院，出院时四肢肌力均为Ⅳ级。

2 护 理

2.1 EN的护理

2.1.1EN制剂选择和管理

胃癌术后患者肠道功能存在，选择含膳食纤维的EN混悬液（商品名：能全力）制剂，每瓶制剂打开前充分摇匀，打开后24 h内使用，未用完则丢弃。

2.1.2EN的输注原则和六度管理

遵循容量由少到多，速度由慢到快，浓度由低到高的原则输注。六度指速度、浓度、温度、清洁度、舒适度和角度。术后24 h开始经泵启用EN，摇高床头30°，首先给予5%葡萄糖氯化钠注射液（GNS）500 ml经鼻肠管泵入，速度为30 ml/h，患者无不适；术后第2天，摇高床头至45°，经鼻肠管滴注能全力500 mL，速度为30 ml/h，患者耐受；以后逐渐增加量和速度，两者不同时增加，直至达到机体需要量。每天不足的水、电解质和热量均经静脉途径补充。滴注过程中严格无菌操作，避免污染。输注时为避免因营养液过冷引起的胃肠道不适反应，在输注营养液时我们使用加热器加热营养液，并将加热器接在输液管远端，避免营养液过热造成肠系膜损伤，温度保持在37～40℃。在进行鼻肠管EN时将患者的床头抬高30～45°,渐渐过渡到半卧位，滴注完毕后维持此体位0.5～1 h，防止营养液返流引起误吸。

2.1.3EN管道的护理

在滴注过程中，每4 h用20 mL温开水脉冲式冲洗管道1次，每次输注营养液前后用温开水20 mL冲管以防堵管发生，输液管每24 h更换1次。术后第2天，患者烦躁，神志模糊，定向力正常，记忆力和计算能力下降，并有拔管迹象，护士发现患者此症状后立即与家属沟通，采用约束手套约束患者双上肢，并每间隔2小时松解双手一次，松解期间指导家属握住患者双手，这样既可约束患者双手，又可让患者感受到亲人的照顾和爱，同时，我们采用分叉交织法重新固定鼻肠管于患者鼻翼，“工”字型法固定于脸颊，高举平台法将鼻肠管悬挂于患者耳后，并经常进行检查，每班交接，记录鼻肠管的置入长度。术后第3天，患者神志转清。在肠内营养期间未发生意外拔管和导管相关压疮现象。

2.1.4并发症的护理

术后第4天，患者腹胀，肛门有排气无排便，叩诊呈鼓音，肠鸣音1次/分，汇报医生后减慢营养液速度至30 ml/h，并予枸橼酸莫沙必利片（商品名：瑞琪）5 mg tid碾碎后鼻胃管注入，注药后夹闭鼻胃管30分钟后行胃肠减压。指导患者进行腹部顺时针环形按摩50圈/次，2次/天，温水毛巾热敷腹部15分钟，并鼓励患者下床活动每天至少3次，活动时间以患者不疲劳为准；次日，患者腹胀减轻，维持营养液滴速30 ml/h，患者耐受；术后第6天，患者并发GBS，胃肠功能受累，肠蠕动减慢，为防止再次发生腹胀及预防误吸，我们每班听诊患者左右侧上、下腹及脐部的肠鸣音[4]，每个部位每次听诊1～3 min[5]，并根据肠鸣音的次数调整营养液输注速度。无肠鸣音时暂停EN治疗，肠鸣音＜3次/分时，维持EN输注速度30 ml/h；肠鸣音≥3次/分时，逐渐增加营养液速度。经大剂量激素及丙种球蛋白治疗两天后患者肠鸣音达3次/分，逐渐调整输注速度至50 ml/h，患者耐受；治疗5天后患者肠鸣音恢复正常，并逐渐增加营养液量和速度，于术后第14天，营养液达全量，速度增加至120 ml/h。

2.2 功能锻炼

GBS临床表现主要是由神经系统病变带来的一系列症状，该患者主要表现在四肢肌力进行性减退。早期的功能锻炼可以促进患者肌力恢复至术前水平。我们每班进行肌力及感觉平面评估，每日行四肢被动和主动功能锻炼，前期以被动锻炼为主，后期以主动锻炼为主，直至下床活动。协助患者翻身，健侧卧位、患侧卧位、仰卧位三种体位每2 h交替一次。（1）卧位时，协助患者被动肢体锻炼，包括：挤捏四肢肌肉，上肢从手指开始至肩部，下肢从脚趾开始至髋部，10 min/次，2次/天；活动四肢关节，对肢体关节作屈、伸、内旋、外旋被动锻炼和被动踝泵运动，20 min/次，2次/天，活动幅度以不引起关节疼痛为原则，直至自主运动恢复[6]。自主运动恢复后指导患者行床上主动功能锻炼，包括：抬臀运动、抬腿运动和上肢抬举，10次/组，2组/天。（2）病情允许时，每日床上坐起2次，每次15 min，并指导患者练习吹气、缩唇呼吸、有效咳嗽等锻炼，20个/次。后期指导患者练习穿衣、洗漱等活动。（3）下床活动时，遵循下床“三步曲”即先床上坐起30秒无头晕，然后床边站立30秒无头晕后，才下床进行床边活动，在家属搀扶下进行，每次以患者不感到疲劳为宜，并鼓励患者做一些力所能及的生活自理活动，如自己梳头、穿衣、洗脸等。（4）辅助治疗：神经内科会诊后遵医嘱结合中频治疗30 min/次，2次/天；针伤科医师为其行针灸治疗。

2.3 肺部感染的护理

由于患者老年，术后抵抗力下降，营养不良，肿瘤消耗等原因，患者术后第3天发生了肺部感染，体温（腋温）维持在38.3～38.7℃，CT：右肺中叶、左肺舌叶及两肺炎症。遵医嘱予抗感染治疗，一周后复查CT显示肺部炎症好转。在护理过程中，我们给予患者一天两次的雾化吸入，雾化结束后鼓励并指导患者温水漱口，发生GBS后，为了避免漱口引起的误吸和呛咳，我们将雾化后的漱口改为口腔护理；又因为长期禁食，加上患者使用大剂量皮质类固醇类激素冲击治疗GBS，为了防止口腔定植菌的繁殖及口腔真菌感染，我们增加了口腔护理的次数至4次/天，并在床尾悬挂翻身卡,每2 h协助患者翻身拍背一次，并指导患者有效咳嗽，协助患者自行咳出深部痰。

2.4 心理护理

患者是早年的知识分子，既往爱好体育锻炼，对突发的GBS造成的肢体瘫痪一时不能接受，对GBS的愈合不甚了解，一度拒绝配合医生护士，甚至想放弃治疗，我们了解此情况后充分考虑到患者的感受，并和医生一起向患者及家属详细讲解疾病的预后及转归,给以患者充分的理解和安慰，让患者及家属相信瘫痪肢体能够逐渐恢复，并再三强调早期进行康复训练是肢体功能恢复的关键以取得患者的配合，鼓励患者及时表达内心的感受，且向患者介绍成功病例来增加患者信心；其次，我们告诉患者此并发症发现及确诊的比较早，我们及时采取了相应的治疗措施，只要患者配合就一定有希望。

3 小 结

患者因长时间遭受肿瘤的恶性慢性消耗，再加上手术后机体处于应激后的高分解代谢状态，能量消耗大,突发的GBS又增加了机体的负荷，因此及时并准确得给予EN尤为重要。胃癌术后早期EN支持不仅能促进胃肠道功能的恢复、改善营养状况和免疫功能、缩短住院时间以及减少术后并发症的发生率，同时也是胃癌术后消化道重建、相关并发症治疗的重要手段[7]。胃癌术后并发GBS比较少见，我们在患者发病早期应用大剂量的激素和免疫球蛋白控制了病情，使患者并未发生呼吸肌麻痹，但该患者在治疗期间出现了肺部感染、腹胀等并发症，本例患者护理重点是胃癌术后及并发GBS后的EN护理，护理难点是并发GBS后的功能锻炼，我们通过加强EN管理、功能锻炼、口腔护理等措施，保证了EN的连续实施，促进患者康复；根据患者实际情况制定功能锻炼方案，改善了肺部感染症状，促进了患者肢体及胃肠功能的恢复；通过制定个体化的心理护理方案，增强患者战胜疾病的信心，最大可能地提升患者康复空间为患者预后赢得了时间。

[1] 王维治.神经病学[M].第四版.北京:人民卫生出版社,2001,95-99.

[2] 杨成蓉.免疫球蛋白联合激素治疗格林巴利综合征患者的效果观察[J].临床合理用药杂志,2015(11):47-48.

[3] 刘立伟.血浆置换法治疗重型格林巴利综合症125例的临床效果分析[J].转化医学电子杂志,2015,2(2):123-124.

[4] 曾 真,崔 俊,龚德华.腹腔感染患者行早期肠内营养联合血液净化治疗的护理[J].医学研究生学报,2012,25(3):295-297.

[5] 胡海军,刘春燕,李佳平.妇科开腹术后中药内服外熨促进胃肠功能恢复效果分析[J].中国实用医药,2015,42(1):77-78.

[6] 茅 矛,曹寅慧,孙耀金,等.早期卧位功率性自行车训练对格林巴利患者步行能力的影响[J].中国康复,2015,30(2):98-99.

[7] 杨朝纲,熊 斌,杨帅龙.胃癌术后早期肠内营养支持的研究现状[J].中华普通外科杂志,2015,30(6):500-502.

本文编辑：王 琦

R473.73

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ISSN.2096-2479.2017.25.143.02

江方正