一例急性酒精中毒伴淡水淹溺致重症肺炎患者的护理

许 培

（苏州市立医院本部急诊监护室，江苏 苏州 215000）

一例急性酒精中毒伴淡水淹溺致重症肺炎患者的护理

许 培

（苏州市立医院本部急诊监护室，江苏 苏州 215000）

总结一例急性酒精中毒伴淡水淹溺致重症肺炎患者的护理经验。重症肺炎是临床常见的急危重症之一，有较高的病死率。该患者同时还伴有酒精中毒和淡水淹溺，本文从机械通气、病情观察、并发症的观察与护理等方面着手给予该患者积极有效护理，使病情好转，转普通病房继续治疗。

急性酒精中毒；淡水淹溺；重症肺炎；护理

重症肺炎症是指除肺炎常见呼吸系统疾病外，还伴有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一，该病有较高的病死率。我科于2016年9月23日收治一例醉酒后溺水并发重症肺炎的患者，现报道如下。

1 临床资料

患者，宋某，男，38岁，因“溺水被救起2 h”急诊入院。查体：T：35.5℃，HR：128次/min，R：29次/min，BP：83/44 mmHg，SpO2：87%。神志烦躁，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，光反射存在，听诊双肺呼吸音粗，无明显哮鸣。入院后急查血常规、生化示：血常规WBC： 17.9×109/L，RBC：2.89×1012/L，PLT：127×109/L；生化：白蛋白：22.5 g/L，K+：3.22 mmol/L，CK-MB：30U/L；血气分析：pH：7.22，PO2：66 mmHg，PCO2：25 mmHg，Lac：5.55 mmol/L。头颅CT：正常；胸部CT：溺水后肺水肿改变；心电图：窦速。入院诊断：淡水淹溺、ARDS、重症肺炎、低氧血症、低钾血症、酒精中毒。

患者入院后予经口气管插管接呼吸机辅助通气；第2日予picco监测血管外肺水、指导容量复苏治疗；经进一步治疗后逐步降低呼吸机参数，第5日顺利脱机拔管后予经鼻高流量氧疗支持；第7日转病房继续治疗。

2 护 理

2.1 急救护理

2.1.1 机械通气护理

入院后予紧急气管插管行呼吸机辅助呼吸纠正低氧血症。①肺水肿的护理：给予4～6 ml/kg的小潮气量通气，PEEP设置为10 cmH2O。呼气末正压（PEEP）可使肺水重新分布，使陷闭的肺泡重新开放，以增加功能残气量，改善氧合和肺顺应性，以减少肺泡内水肿，减少分流和肺泡表面活性物质的灭活，利于肺复张[1]。但是PEEP＞10 cmH2O时，导致回心血量降低，所以应关注患者血压变化。肺复张时关注气道压的变化，保证低于30 cmH20，防止气压伤发生。②气道灌洗的配合：纤维支气管镜灌洗能够减轻气道阻塞、改善通气。为防止纤维支气管镜进入气管时引起患者剧烈咳嗽，遵医嘱提前应用2%利多卡因稀释2倍后注入气管插管内，护士准备生理盐水，用注射器配合灌洗并间断给予纯氧吸入，保证患者血氧饱和度在95%以上。③执行机械通气护理常规。重症肺炎患者多有喘憋、胸闷、呼吸困难等症状且伴有濒死感，尤其处于ICU特殊的环境，各种抢救设备更加重了患者的恐惧感，所以应做好患者的心理护理。

2.1.2 病情观察

重病肺炎易并发多个系统功能障碍，所以应密切观察患者的生命体征。临床研究证实[2]，血管外肺水（EVLW）的增多，提升了ARDS患者死亡率，与肺损伤程度密切相关，因此较早监测患者的EVLW，有利于了解ARDS患者早期的病理特点，有效地指导临床治疗。picco是监测血管外肺水最有效的监测手段，应密切观察picco监测数值变化。该患者第3日出现烦躁、血压升高，排除了颅内压增高、通气障碍后发现是尿道梗阻所致。观察痰液的变化，患者第2日痰液为II度黄脓痰，配合雾化吸入后明显改善。同时关注实验室检查结果，淡水进入血液循环导致红细胞血管内溶血通常会导致高钾血症、低钠血症、低氯血症，但是该患者入院后血钾反而偏低，分析原因可能是急性酒精中毒导致钾代谢异常有关。

2.1.3 用药护理

严格遵守抗生素使用时间。给予纳洛酮静注，纳洛酮能迅速通过血脑屏障，有效地逆转酒精中毒时内啡肽所介导的呼吸、循环中枢抑制作用[3]。使用血管活性药物时采用双泵无缝隙对接更换药物以防止患者生命体征波动。镇痛镇静可减少患者躁动引起的意外脱管，减轻疼痛引起的呼吸心搏加快、氧耗增加，并减少患者的不良心理经历[4]，遵医嘱给予诺扬及右美托咪定联合镇静镇痛，观察记录患者神志瞳孔变化，每4 h记录患者疼痛评分（BPS评分）及时调整镇静药剂量，防止镇静过度或镇静不足。

2.2 并发症的观察与护理

2.2.1 颅内并发症

淡水是低渗透压性液体，淡水进入人体后血液被稀释，血容量急剧增加，可导致脑水肿的发生，而酒精中毒则易导致脑出血及脑梗塞的发生。应持续心电、血压、血氧饱和度监护，观察两侧瞳孔变化，根据病情确定观察的间隔时间。患者抬高头部15°～30°，以减轻脑水肿。非必须情况，不搬动患者，防止加重病情甚至引起脑疝。

2.2.2 心血管并发症

淡水淹溺导致血容量急剧增多易致心衰，而严重的大量饮酒容易加速心肌的损害，甚至引起恶性心律失常，导致猝死。密切关注患者血流动力学变化，严格控制补液速度及量，采用CVP监测指导补液。遵医嘱定期监测动脉血气及血电解质，及时纠正电解质、酸碱平衡紊乱，并备好抢救物品及药品。

2.2.3 消化系统并发症

酒精对胃粘膜的刺激及重症肺炎的应激均会导致消化道出血。患者入院后予留置胃管持续胃肠减压，观察胃肠引流液的量、颜色及性状。同时酒精促使胰腺外分泌增加、刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，造成急性胰腺炎的发生，应观察患者的腹部体征。

3 总 结

通过该病例抢救，可发现对于淡水淹溺后合并重症肺炎应及早行气管插管机械通气，以纠正全身低氧状态。并根据患者病情及早行纤维支气管镜下吸引，以清除肺内污物及渗出物减轻肺内炎症反应及阻塞。必要时早期给予picco监测以指导补液及正确判断血管外肺水情况。对合并急性酒精中毒的患者应熟悉发病机制，加强并发症的观察及护理，提高救治成功率。

[1] 张 燕,汪文婧.淹溺合并多脏器功能衰竭的救治[J].中国临床医生杂志,2016,44(1):7-9.

[2] Groeneveld AB, Polderman KH. Acute lung injury, overhydration or both?[J]. Crit Care,2005,9(2):136-137.

[3] Banghart MR, Willams JT, Shah RC, et al. Cagednaloxone reveals opioid signaling deactivation kinetics[J]. Mol Pharmacol,2013,84(5):687-695.

[4] 刘新平,左怀云,尹 睿.淹溺后胃内大量淤泥伴多发外伤患者的护理[J].中华护理杂志,2015,50(9):1140-1142.

本文编辑：张 钰

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ISSN.2096-2479.2017.23.139.02