LEEP术联合干扰素治疗HR HPV持续感染的围绝经期CIN的临床分析

宋小琳

近年，中国宫颈癌患者逐渐年轻化，其发病率及死亡率呈上升趋势，高危型人类乳头状瘤病毒（HR HPV）是其发病的主要危险因素。HPV感染具有宿主和组织特异性。人是HPV唯一自然宿主，主要通过性接触感染及新生儿产道感染。有性生活的妇女中20%的人感染HPV，但大部分人无临床症状，感染HPV 6个月后能自然清除。Goodman等［1］报道，若细胞学正常，感染HR HPV者平均需要224天清除病毒，感染低危型HPV者平均需要180天清除病毒。HPV感染导致宫颈上皮脱落，发生病理性宫颈柱状上皮异位，即真性糜烂，糜烂创面为HPV的生存提供有利环境。持续存在人类乳头状瘤病毒感染时，在性传播疾病及吸烟等因素影响下，慢性宫颈炎会加速发展为CIN，最终导致宫颈癌。随着高危型人类乳头状瘤病毒载量增高，宫颈病变程度上升，二者呈正相关。研究表明［2］，CINⅠ级中 HR HPV检出率30%，CINⅠ40%进一步病变，15%发展为恶性肿瘤；CINⅡ级中 HR HPV检出率 65%，CINⅡ60%进一步病变，30%发展为恶性肿瘤；CINⅢ级中45%发展为宫颈癌，宫颈癌中 HR HPV检出率99%，正常女性中 HR HPV检出率4%［3］。HPV的致癌潜力分为高危型（HPV16、18、31、33、45、35、39、51、52、58等）和低危型（HPV6、11）。根据中国妇女宫颈癌及HPV感染的流行病学调查，高危型人类乳头状瘤病毒在20～29岁、40～49岁两个年龄段，呈现感染高峰，导致我国妇女宫颈癌的主要原因是HPV16型和18型的感染。

对象与方法

1．对象：选取2010年3月—2016年3月本院就诊的持续感染HR HPV的围绝经期CIN患者89例，采用随机数字表法分为治疗组45例和对照组44例。

2．标本取材及检测：宫颈口内放置宫颈刷，顺时针旋转5周，宫颈刷放置检测瓶中送检。采用第二代杂交捕获法检测HR HPV，包括15种亚型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68）。PCR体外扩增法测定HPV DNA核酸定量。

3．纳入标准：（1）阴道镜下行宫颈管搔刮术及宫颈活检术（围绝经期女性宫颈活检一定要联合宫颈管搔刮术，预防宫颈病变的漏诊），病理明确诊断为 CIN；（2）宫颈 HR HPV持续感染，HPV DNA相对光化学值／临界值（RLU／CO）≥2；（3）年龄为 40岁及以上。

4．排除标准：（1）阴道感染滴虫、霉菌、衣原体等；（2）重要脏器有严重疾病者；（3）孕妇及哺乳期妇女；（4）对重组人干扰素α2b类制剂有过敏史者；（5）凝血性疾病及其他肿瘤性疾病；（6）免疫抑制剂使用者。

5．治疗方法：治疗组与对照组患者均于月经干净后3～7天行LEEP术，术后标本病理检查明确诊断为宫颈上皮内瘤变。治疗组在LEEP术后3天阴道内放置重组干扰素α2b阴道泡腾片（金舒喜，北京凯因科技股份有限公司生产，50万U／片），隔日一次，每次一片，连续3个月，月经期停用。治疗期间两组禁止性生活和盆浴。

6．观察指标：（1）免疫功能，ELISA法测定血清白介素1β（IL1β）、白介素10（IL10）、干扰素γ（IFNγ）、白介素4（IL4）；（2）HPV DNA相对光化学值／临界值（RLU／CO值）、HPV DNA核酸定量、HPV转阴率；（3）两组并发症发生率包括宫颈创面感染、创面异常出血、宫颈管粘连狭窄。

7．统计学处理：采用SPSS 19．0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。p＜0．05为差异有统计学意义。

结果

1．两组治疗前、后免疫功能比较：两组治疗后血清白介素1β（IL1β）、白介素10（IL10）和白介素4（IL4）均较治疗前降低，干扰素γ（IFNγ）较治疗前明显升高，差异均有统计学意义；治疗组治疗后血清 IL1β、IL10较对照组降低，IFNγ较对照组升高，差异有统计学意义。两组治疗后IL4比较，差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组治疗前、后免疫功能比较（s）

表1 两组治疗前、后免疫功能比较（s）

注：与同组治疗前比较， p＜0．05；与对照组治疗后比较，＃p＜0．05

组别 时间 IL1β（pg／ml） IL10（ng／ml） IFNγ（ng／m l） IL4（ng／ml ）治疗组 治疗前39．3±6．6 260．8±29．9 104．1±11．4 173．4±21．6治疗后 7．4±0．8＃ 190．3±30．8＃ 176．7±24．9＃ 167．9±19．6 对照组 治疗前 38．9±5．9 261．9±33．7 107．4±12．5 172．7±21．7治疗后 12．6±2．5 224．7±25．8 159．8±14．32 167．4±20．4

2．两组治疗前后 RLU／CO值、HPV DNA核酸定量、HPV转阴率比较：两组 RLU／CO值和 HPV DNA核酸定量均较治疗前明显降低，差异有统计学意义；治疗组治疗后RLU／CO值和HPV DNA核酸定量较对照组降低，差异有统计学意义；治疗组HPV转阴率高于对照组，差异有统计学意义；见表2。

表2 两组治疗前后RLU／CO值、HPV DNA核酸定量、HPV转阴率的比较

3．两组LEEP术后并发症发生率比较：治疗组较宫颈创面感染、创面异常出血、宫颈管粘连狭窄发生率明显低于对照组，差异有统计学意义，见表3。

表3 两组LEEP术后并发症发生率比较［例（%）］

讨论

HR HPV由DNA核心及蛋白医壳组成，特异性高，相应的基因调控其复制过程［4］。国外研究［5］认为，HPV负荷量的增加导致病毒与宫颈细胞整合，尤其是HR HPV持续感染者，人类乳头状瘤病毒不能有效清除，进而可能发展为CIN及宫颈癌［5］。宫颈HR HPV感染的诊断与清除是降低宫颈癌的关键。

围绝经期妇女较生育期妇女卵巢功能减退，雌激素水平降低，宫颈局部血液循环及上皮代谢发生显著退行性变，宫颈鳞柱交接部向宫颈管上移，可能不利于人乳头瘤病毒的生长［6］。但也有研究认为，在初次性生活年龄段出现第一个HPV感染高峰后，在围绝经期出现第二个HPV感染高峰［7］。山西是宫颈癌高发地区，围绝经期女性受经济因素、对宫颈癌认识不足、不重视普查、内分泌紊乱引起多个器官生理功能失调、免疫反应下降等影响，高危型HPV感染率高于国内同期宫颈病变患者［8］，持续感染高危型HPV加速了CIN向宫颈癌的转变。对山西地区围绝经期CIN合并HR HPV感染患者的治疗尤其应该重视，能够预防与降低山西地区宫颈癌的发生率。

HR DNA患者宫颈局部免疫功能下降，存在免疫逃避，清除人乳头瘤病毒的作用降低。血清白介素1β（IL1β）、白介素10（IL10）、干扰素γ（IFNγ）、白介素4（IL4）是评价免疫功能的敏感指标。有国外研究发现，IFNγ诱导巨噬细胞促进NO合成，使抗病毒免疫反应活化。IL1β参与炎症反应的原因是作为内生性致热源，也是肿瘤血管形成相关蛋白，调节细胞免疫的激活。IL1β能够抑制IFNγ，恶化细胞免疫功能，对肿瘤的发生与进展有促进作用。以IFNγ为代表的Th1型细胞免疫，向Th2型细胞应答漂移，打破Th1／Th2的平衡，产生IL10，有利于肿瘤细胞的免疫逃避，促进肿瘤进展。有研究表明，持续感染高危型HPV的宫颈上皮内瘤变患者存在 IL1β、IL10高表达，IFNγ低表达［9］。

本研究发现，治疗组患者IL1β、IL10在治疗后均比对照组降低，IFNγ明显升高，IL4无明显差异，与有关研究结果相同，说明LEEP术后阴道内置重组干扰素α2b阴道泡腾片有利于提高持续感染高危型HPV的围绝经期CIN患者的免疫功能，提高抗肿瘤免疫力，阻止宫颈癌的发生与进展。

CIN合并HR HPV感染的患者临床治疗常用宫颈环形电切术（LEEP）［10］，其原理是高频交流电波通过金属丝传导至宫颈病变部位，使宫颈局部组织快速升温，蛋白变性，组织细胞坏死，快速切除宫颈病灶，同时切除了感染人乳头瘤病毒的细胞。其优点是操作安全简便，时间短，痛苦小，微创，术中出血少，术后疤痕小。缺点是术后宫颈创面愈合慢，时间需7周左右，术后宫颈创面排液及出血时间长，易导致创面感染及宫颈管粘连。LEEP术后可能有残留的病灶，或者LEEP术后标本切缘阴性的患者，其宫颈鳞柱交接部以外的组织有类似人乳头瘤病毒感染的微小病灶，二者均可能导致持续感染HPV［11］，使CIN复发。因此，本研究分析宫颈环切术后阴道置重组干扰素α2b阴道泡腾片能够降低CIN患者术后HR DNA的持续感染，弥补单纯LEEP术治疗的不足。

干扰素是一种含有多种功能的活性蛋白质的免疫抑制剂，通过与靶细胞表面干扰素受体结合，对某些酶进行诱导，促进生成PKR、MX等抗病毒蛋白，使细胞免疫功能增强，抑制病毒感染和复制，促进机体免疫监视和免疫防护［12］。经阴道置重组干扰素α2b阴道泡腾片，可通过阴道黏膜上皮吸收干扰素，直接在宫颈及阴道局部产生抗病毒作用，局部药物浓度高，起效快，同时可以调节机体内雌孕激素水平，减少宫颈分泌物，缓解组织水肿及渗出，促进宫颈创面修复及愈合［13］。

本研究分析治疗后治疗组患者的RLU／CO值及HPV DNA核酸定量比对照组明显降低，HPV转阴率明显升高，说明围绝经期CIN患者LEEP术后阴道置重组干扰素α2b阴道泡腾片能够明显降低高危型HPV感染，提高其清除率。治疗组LEEP术后并发症发生率22．2%，对照组为63．6%，差异明显。说明LEEP术后阴道置重组干扰素α2b阴道泡腾片能够减少患者术后宫颈创面感染、创面异常出血及宫颈管粘连狭窄等并发症，促进宫颈创面的愈合。

综上所述，LEEP术后阴道置重组干扰素α2b阴道泡腾片，二者联合应用，能够增强调节免疫、抗病毒、修复病变组织的作用，降低HPV DNA病毒载量及阳性率，提高转阴率，改善临床症状，临床疗效满意，值得临床推广。

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10 吉海莲．环形电切术治疗CIN415例的临床效果．中国妇幼保健，2014，28：1664．

11 Kyrgiou M，Koliopoulos G，Martin Hirsch E，et al．Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions：systematic review and meta analysis．Lancet，2005，367：489497．

12 杨雪萍．干扰素a2b凝胶联合微波治疗HPV感染性疾病的临床疗效观察．中国妇幼保健，2013，28：1818．

13 李爱禄．重组人干扰素a2b胶囊治疗HPV感染64例临床分析．实用妇产科杂志，2010，26：395．