妊娠期子宫肌瘤剔除术1例

林晓倩

（贵州省六盘水市妇幼保健院妇科，贵州 六盘水 553000）

妊娠期子宫肌瘤剔除术1例

林晓倩

（贵州省六盘水市妇幼保健院妇科，贵州 六盘水 553000）

妊娠期；子宫肌瘤剔除术；分析

1 病历资料

患者，女，34岁，因“停经16+3周，下腹胀痛2天”于2016年08月24日09时00分入院，孕3产1，10年前孕1+月人流1次，9年前孕37周因“患者及家属坚决要求手术”于我院剖宫产助娩1女，体健。LMP：2016年05月01日，EDC：2017年02月08日，平素月经规律，5～6/23天，量中，无痛经。停经1+月于家中自测尿HCG阳性，自认怀孕，同期于我院行B超证实宫内早孕（未见单）。孕早期否认恶心、呕吐等早孕反应，否认放射线及毒物接触史，否认服药及饲养宠物，否认抽烟及饮酒史，未定期产检，至今未自觉胎动。2天前无明显诱因出现下腹胀痛，呈阵发性，无肛门坠胀感，阴道无流血、流液，遂就诊我院行B超示：（1）单活胎；（2）孕妇多发性子宫肌瘤，无头晕、眼花，无心悸、胸闷，无恶心、呕吐，无肛门坠胀感等不适，考虑晚期先兆流产，遂收治。PE：T36.5℃，P84次/min，R18次/min，BP110/70 mmHg，神清，面色可，心肺未闻及异常，下腹部见一长约10 cm陈旧性横型手术疤痕，腹隆软，无压痛及反跳痛。妇查：外阴已婚型，轻窥阴道，内见少许白色分泌物，宫颈常大，宫口未开，子宫前位，如孕3+月大小，活动，无压痛，双附件区未扪及异常。

辅助检查：B超：（1）单活胎；（2）孕妇多发性子宫肌瘤（孕妇子宫肌瘤探及多个低回声团块，较大位于前壁峡部，大小79×68 mm，边界清，探查中见前羊膜囊轻度扩张）。（1）宫内孕16+3周，孕3产1，晚期先兆流产；（2）多发性子宫肌瘤；（3）疤痕子宫，入院后患者血常规提示中性粒细胞比率升高，M-CRP升高，结合患者B超提示多发性子宫肌瘤，故不除外腹痛系肌瘤红色样变所致，故予头孢唑啉钠抗感染治疗，口服地屈孕酮片、静滴硫酸镁抑制宫缩。嘱其绝对卧床休息，多食清淡食物，保持大便通畅，检测双膝反射及尿量情况。患者经保守治疗后半月后腹痛无明显好转，腹痛症状较前明显加重，体查，右下腹压痛、反跳痛及肌紧张，2016年09月09日镁测定（血清）：Mg 0.91 mmol/L，C反应蛋白：CRP-R 34.11 mg/L↑，血常规：WBC 10.08×109/l、NEUT% 86.71，B超提示：（1）单活胎；（2）孕妇多发性子宫肌瘤（孕酮子宫肌壁探及多个实质不均质低回声包块，一较大位于前壁下段68×58 mm，一较大位于右侧壁92×67 mm，另一较大位于前壁61×46 mm，边界均清）；（3）右髂窝积液（7 mm考虑腹痛原因肌瘤红色样变，子宫肌瘤蒂扭转、阑尾炎均不除外，请示外科会诊后示：考虑阑尾炎不除外可转普外科继续观察，必要时需行剖腹探查术继续予硫酸镁静滴，口服地屈孕酮保胎治疗。外科行CT检查，CT提示：（1）子宫右侧旁局部肠系膜密度增高，肠系膜脂膜炎？网膜梗死？请结合临床。（2）子宫多发肌瘤并变性；（3）妊娠子宫；（4）双肾盂扩张。考虑患者腹痛原因为：（1）肌瘤压迫；（2）肌瘤变性，因患者行腹腔CT告知胎儿相关风险后交代相关风险后考虑行剖腹探查术。术中探查孕期子宫，宫底于脐耻之间，子宫底部及子宫颈峡部见一大小约8×7×6 cm肌瘤样凸起，子宫右侧壁见一大小约12×12×10 cm肌瘤样凸起，压迫右侧盆腔，阑尾未见明显异常，因避免过度刺激子宫未进一步探查腹腔，术中标本目检：剖面见漩涡状改变，静脉植入，似子宫肌瘤红色样变前期改变。交代患者及家属后仅处理压迫盆腔右侧肌瘤，同时告知不排除不能解除患者疼痛需再次手术处理子宫底部及峡部肌瘤及剖宫取胎可能。术后患者腹痛症状消失，偶有宫缩，予“黄体酮”40 mg肌肉注射及“硫酸镁”持续静滴半月后出院，目前孕期正常。

2 讨 论

子宫肌瘤是最常见的女性生殖器良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30～50岁女性。肌瘤对妊娠及分娩的影响与其生长部位、肌瘤大小有关，粘膜下肌瘤可影响受精卵着床导致流产，肌壁间肌瘤过大因机械压迫导致宫腔形态改变可引起流产，峡部肌瘤若瘤体过大可引起分娩期梗阻性难产。浆膜下子宫肌瘤及阔韧带肌瘤较大时，可压迫周围组织引起慢性盆腔疼痛，甚至发生慢性或急性蒂扭转，导致肌瘤坏死、感染化脓，使妊娠期急腹症概率增加。据报道，妊娠早期和中期肌瘤以每周0.667 mm的速度增加[1]。可能原因：①子宫平滑肌细胞变性；②子宫平滑肌细胞激素敏感性增加；③妊娠期胎盘生乳素可促进雌激素对肌瘤的作用；④孕激素介导的肌瘤退行性变导致肌瘤组织膨胀。妊娠晚期肌瘤体积可减小，Bosev[2]也得出相同的结论。研究认为：妊娠晚期孕激素的增加一定程度上抑制肌瘤的生长甚至诱导肌瘤退行性变[3]。

常见的肌瘤变性有：（1）玻璃样变；（2）囊性变；（3）红色样变；（4）肉瘤样变；（5）钙化。孕期大部分由妊娠期子宫肌瘤红色变性引起，肌瘤红色样变多见于妊娠期及产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死，目前发病机制不清。可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓和溶血，血红蛋白渗入肌瘤内有关。患者可有剧烈的腹痛，伴恶心、呕吐、发热、白细胞计数升高不适，检查发现肌瘤迅速增大、压痛。肌瘤剖面为暗红色，如半熟的牛肉，有腥臭味，质软，旋涡状结构消失[4]。一般主张保守治疗，多数症状、体征可在7～14天自行缓解[5]，但是若经保守治疗无效导致严重的并发症，如浆膜下子宫肌瘤蒂扭转、缺血变性坏死或是扭转坏死等急腹症，肌瘤短期内迅速增大且性质难以判断，有反复出现腹痛、压迫周围器官和组织引起恶性呕吐、肠梗阻等胃肠道症状经保守治疗效果欠佳时，胎儿宫内生长受限等，可选择手术治疗。

剖宫产术中剔除肌瘤时应注意：（1）术前复查B超，确定肌瘤的大小、部位，评估术中子宫下段切口位置的选择；（2）术前备血；（3）请有结扎髂内动脉经验的医师或妇科肿瘤医师台上协助；（3）术中备止血带、缩宫素、前列腺素片、垂体后叶素、欣母沛合理联合使用；（4）先行剖宫产后处理肌瘤；（5）多发性子宫肌瘤则取一处切口尽量剥出，若位置较深可不用处理。特殊情况下可考虑暂不剔除：①阔韧带内、宫角部肌瘤或血流很丰富、位置难以暴露、输卵管部位肌瘤剔除后可能影响生育能力的；②子宫收缩乏力致产后出血者；③妊娠合并心脏病、子痫、心力衰竭、DIC等。术后每半年进行随访。

[1] Eze Cu,Odumeru EA,Ochie K,et al.Sonographic assessment of pregnancy co-existing with uterine leiomyoma in Owerri,Nigeria[J].Afr Health Sci,2013,13(2):453-460.

[2] Bosev D,Dimitrov A.Changes in uterine myoma dimensions during pregnancy[J].Akush Gineko，2007，46（5）:3-6.

[3] Goodman AL.Progesterone therapy in uterine fibromyomata[J]. ClinEndocrinol Metab,1946,(6):402-408.

[4] 丰有吉,沈 铿.妇产科学[M],2011,331-334.

[5] 王伽略,杨 孜.妊娠合并子宫肌瘤的诊断和处理[J].中国实用妇科和产科杂志,2007,23(10):740-741.

本文编辑：孙春宇

Pregnancy uterine fl esh tumour removed in 1 case

LIN Xiao-qian
(Liupanshui city in guizhou province maternity and child care department of gynaecology,Guizhou Liupanshui 553000,China)

R737.33

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ISSN.2095-8803.2017.01.021.02