腹腔镜联合纤维胆道镜对高龄胆总管结石伴胆囊结石的治疗效果观察

汪俊科, 刘建勇

(重庆市渝北区人民医院， 重庆 渝北区 401120)

腹腔镜联合纤维胆道镜对高龄胆总管结石伴胆囊结石的治疗效果观察

汪俊科, 刘建勇

(重庆市渝北区人民医院， 重庆 渝北区 401120)

目的：探讨高龄胆总管结石伴胆囊结石患者采用腹腔镜联合纤维胆道镜治疗的疗效。方法：选取88例胆囊结石合并胆总管结石患者，均为2011年5月至2014年5月期间住院患者，随机分为对照组(给予传统开腹手术，n=44)与观察组(给予腹腔镜联合纤维胆道镜治疗，n=44)，观察两组临床疗效。结果：两组患者全部取石成功，观察组中途无开腹手术患者，术后检查显示均无残余结石；观察组术中出血量、住院时间及术后胃肠功能恢复时间显著低于对照组(P<0.05)；对照组患者较观察组患者术后并发症发生率显著要高，具有明显差异性(P<0.05)。结论：高龄胆总管结石伴胆囊结石患者采取腹腔镜联合纤维胆道镜治疗，疗效显著，且患者术后恢复快，创伤小，具有推广价值。

胆囊结石； 胆总管结石； 胆道镜； 腹腔镜； 治疗效果

胆总管结石常导致高热、腹痛或黄疸等症状，且易合并胆囊结石，使症状进一步加重，甚至导致休克。近年来，随着我国老龄化的不断加剧，高龄患者亦逐年增加，由于高龄患者机体功能衰退，且常合并高血压、糖尿病等慢性疾病，手术耐受力较差，术后常发生多种并发症，而影响手术效果甚至预后。因此，选择有效、合理的治疗方案对保证高龄患者治疗效果具有重要意义[1]。近年来，随着微创手术的不断发展，腹腔镜联合纤维胆道镜治疗技术已广泛应用于胆总管结石伴胆囊结石的治疗。本研究通过资料回顾性分析，探讨高龄胆总管结石伴胆囊结石患者采取腹腔镜联合纤维胆道镜治疗的疗效，以期为临床治疗提供依据，现作以下报道：

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取88例胆囊结石合并胆总管结石患者，均为2011年5月至2014年5月期间我院接收的住院患者，均经CT、B超及MRI检查证实，患者表现为中性粒细胞及白细胞均明显升高，右上腹疼痛或压痛，梗阻性黄疸、发热等症状，患者均知情同意，并经医院伦理委员会批准，排除标准：合并有肝内胆管结石、肝硬化、肝内肿瘤、胆系恶性肿瘤等患者；既往有急性重症胰腺炎病史、胃部手术史者及合并严重心肺病变者。将入选者随机分为对照组(n=44)与观察组(n=44)。观察组中，女20例，男24例，年龄62～82岁，平均(69.8±3.5)岁，病程2个月至10年，平均(5.8±1.3)年，胆总管直径(1.5±0.3)cm，对照组中，女19例，男25例，年龄63～83岁，平均(70.9±2.2)岁，病程3个月至9年，平均(5.5±1.4)年，胆总管直径(1.6±0.4)cm。两组胆囊结石合并胆总管结石患者在病程、性别、年龄等资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法:对照组采取传统开腹手术，给予全麻方式，于右上腹作切口，胆囊采用常规法切除，切开胆总管探查、取石，再用胆道镜检查，将残留结石取出。腹腔镜联合纤维胆道镜手术(观察组)：患者给予全麻方式，并采用三孔法或四孔法进行操作。选择剑突下2cm右侧1～2cm处穿刺。其余穿刺孔与腹腔镜胆囊切除术一致，以14mmHg为气腹压力。行胆囊三角区解剖，分离胆囊动脉、胆囊管，并离断胆囊动脉，可暂不切断胆囊管，以免胆囊内小结石坠入胆总管。夹闭近胆总管处，于肝总管与胆囊管交汇处用剪刀纵行剖开胆总管，长约1cm，之后通过剑突下穿刺孔将胆道镜置入，结石用取石网取出，若结石较大或结石嵌顿，可进行液电碎石后取出。在操作中向胆总管持续注水，取尽结石并胆道镜冲洗胆总管。再次行胆道镜检查，确认胆管结石取尽，放置“T”管，从置入的T管注入生理盐水，并加压观察是否存在渗出，常规将胆囊切除。两组患者于术后4周行T管造影检查，若无残余结石，胆总管下端通畅无阻，则可将T管拔除。

1.3 观察指标:观察两组患者手术一般情况，包括手术时长、胃肠功能恢复时间、术后住院时间、术中出血量及术后并发症发生情况。

2 结 果

2.1 取石率、残石率:两组患者全部取石成功，观察组中途无开腹手术患者，术后检查显示均无残余结石。

2.2 相关手术情况组间比较:观察组术中出血量、住院时间及术后胃肠功能恢复时间显著低于对照组(P<0.05)，而手术时间稍高于对照组(P>0.05)，见表1。

表1 相关手术情况组间比较

2.3 并发症发生情况：对照组术后并发症发生率较观察组显著要高(P<0.05)，见表2。

表2 并发症发生情况组间比较

3 讨 论

胆总管结石和胆囊结石的发病率较高，约为15%，近年来，随着人们生活水平的提高，饮食方式逐渐改变，该病的发生率也在逐渐增加。传统开腹手术可有效取出结石，但手术创伤较大，患者恢复慢，且高龄患者由于存在多种慢性疾病，往往难以耐受，且易产生诸多并发症，如肺部感染、裂开、术后切口感感染等[2]。近年来，国内有学者采用乳头括约肌切开取石术+腹腔镜胆囊切除术治疗，取得较好的临床效果，可有效减轻开腹手术给患者带来的痛苦。但这种疗法对医师技术水平和仪器设备有较高要求，临床操作步骤繁琐，且不适用于>2cm的结石及高位结石，否则可能会发生胆道出血、急性胰腺炎等并发症，因此其临床应用受到限制[3]。近几年，随着腹腔镜技术水平、腹部微创手术的不断提高，腹腔镜联合胆道镜治疗技术越来越成熟，该疗法的结石清除率高达90.7%～100%，因该疗法未损伤Oddis括约肌的功能，使术后并发症显著降低。尤其是应用于多发性结石中，已越来越受到临床医师及患者的青睐，逐渐成为治疗胆总管结石的主要术式之一[4,5]。陈志良等[6]曾对60例胆总管结石患者进行研究，其中腹腔镜与胆道镜联合组，术后肠鸣音恢复和肛门排气时间较采用开腹组显著要低，住院天数显著减少(P<0.05)。因此该疗法具有创伤小、结石取出彻底、住院时间短、患者痛苦少等优点。但采取腹腔镜联合胆道镜治疗术前应严格选择病例，术前患者均需行核磁共振胆胰管显影，准确了解结石数量、分布及胆道的解剖情况。为使胆道镜顺利插入胆总管并进行操作，要求胆总管内径要不低于0.8cm。若胆总管内径较小，须等待胆总管扩张至0.8cm及以上，若在此期间发生急性胆管炎，须立即手术，选择内镜逆行胰胆管造影取石，一周后行腹腔镜。若胆总管内存在大量结石塞满胆管腔或有严重的胆道畸形，最好选择开腹。在取石过程中，为便于图像更清晰，要保持适度的注水压力，胆总管保持持续充盈状态，有利于从胆管壁和结石间的缝隙插入取石网。勿用镜头推抵结石，防止造成结石嵌顿。若结石嵌顿于胆总管下段，无法用取石网取出，可用液电碎石机碎石。为防止胰腺炎的发生，术中操作要轻柔，减少取石网对乳头括约肌的刺激。此外需要注意的是，采取腹腔镜联合胆道镜治疗，对医生的要求较高，必须熟练掌握胆道的解剖结构及镜下手术操作，才能成功顺利的完成手术。

本研究中，两组患者全部取石成功，观察组中途无开腹手术患者，术后检查显示均无残余结石，表明两种术式的疗效均较为显著；同时经统计，观察组术中出血量、住院时间及术后胃肠功能恢复时间显著低于对照组(P<0.05)，表明采取腹腔镜联合胆道镜治疗可有效促进病人康复，且具有微创特点，可减轻患者因手术引起的应激反应；此外，对照组术后并发症发生率较观察组显著要高(P<0.05)，表明采用腹腔镜联合胆道镜治疗的安全性较高，比较适用于高龄患者。

[1] 谢浩,龙昊,宋正伟,等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析[J].重庆医学,2013,42(20):2359～2363.

[2] 吴清李.三镜联合胆总管探查术治疗胆囊伴胆总管结石的护理[J].解放军护理杂志,2012,29(12):50～52.

[3] 魏兰杰.三镜联合胆总管探查术治疗胆囊伴胆总管结石患者的护理研究[J].国际护理学杂志,2012,31(10):1792～1794.

[4] 侯宝华,崔鹏,陈盛,等.不同微创方法治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较[J].实用医学杂志,2013,29(23):3887～3889.

[5] 王道笃,何永越,万德炎,等.三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床优势[J].岭南现代临床外科,2016,16(4):503～505.

[6] 陈志良,任培土,鲁葆春,等.胃大部切除术后患者实施腹腔镜胆囊切除和胆总管探查术的体会[J].中华肝胆外科杂志,2012,18(6):427～429.

Observation of Therapeutic Effect of Laparoscopy combined with Fiber Bile Duct Endoscopy in the treatment of elderly patients with Common Duct Stones and Gallbladder Stones

WANGJunke,LIUJianyong

(ThePeople'sHospitalinYubeiDistrictofChongqing,ChongqingYubeiDistrict401120,China)

Objective: To investigate the clinical effect of laparoscopic combined with fiber bile duct endoscopy in the treatment of elderly patients with common bile duct stones and gallbladder stones. Methods: 88 cases of cholecystolithiasis and choledocholithiasis patients admitted in our hospital during the period from May 2011 to May 2014 were selected and were randomly divided into control group (treated with traditional open surgery, n=44) and observation group (given laparoscope combined with choledochoscope in the treatment, n=44), observed the clinical curative effect of two groups. Results: The two groups were all successful, the observation group patients without laparotomy, postoperative examination showed no residual stones; the amount of bleeding, hospitalization time and postoperative gastrointestinal function recovery time was significantly lower than the control group (P<0.05); The incidence of postoperative complications was significantly higher in the control group than in the observation group, with significant difference (P<0.05). Conclusion: The elderly patients with common bile duct stones and gallbladder stones are treated by laparoscopy combined with fiber bile duct endoscopy. The effect is remarkable, and the patients recover quickly, the wound is small. So it has the promotion value.

Gallbladder stone; Common bile duct stones; Bile duct endoscopy; Laparoscopy; Therapeutic effect

重庆市卫生局重点项目，(编号：2013-1-049)

刘建勇

1006-6233(2017)02-0271-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.02.029