低浓度钙透析液对维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进及颈动脉粥样硬化的影响

张 兵， 汤 娜， 熊 怡

(湖北省武汉市蔡甸区人民医院肾内科, 湖北 武汉 430100)

低浓度钙透析液对维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进及颈动脉粥样硬化的影响

张 兵， 汤 娜， 熊 怡

(湖北省武汉市蔡甸区人民医院肾内科, 湖北 武汉 430100)

目的：分析低浓度钙透析液对维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进及颈动脉粥样硬化的影响。方法：收集2013年12月至2015年12月间本院收治的接受维持性血液透析治疗的尿毒症患者76例，按照随机数表法分为对照组(n=38)：高浓度钙透析液(DCa1.75)，3次/周，持续6月；观察组(n=38)：低浓度钙透析液(DCa1.25)，3次/周，持续6月。检测两组患者的治疗前及治疗6月后外周血甲状旁腺激素(PTH)及钙磷代谢指标、脂质代谢指标、氧化应激指标含量，超声下颈动脉粥样硬化参数。结果：透析6月后，观察组患者的外周血总钙(tCa)、离子钙(iCa)、甲状旁腺激素(PTH)含量低于对照组患者，磷(P)含量高于对照组患者(P<0.05)；外周血脂质代谢指标总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、载脂蛋白B(ApoB)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)含量低于对照组患者，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)含量高于对照组患者(P<0.05)；血清超氧化物歧化酶(SOD)含量高于对照组患者，丙二醛(MDA)、活性氧物质(ROS)含量低于对照组患者(P<0.05)；超声下颈动脉参数颈动脉内膜中层厚度(IMT)、颈动脉阻力指数(CA-RI)水平低于对照组患者，收缩期血流峰值流速(Vmax)、舒张期血流峰值流速(Vmin)水平高于对照组患者(P<0.05)。结论：对于钙浓度在正常范围的尿毒症患者，低浓度钙透析液的应用有助于维持钙磷及PTH含量的稳定，进一步抑制颈动脉粥样硬化的进展，个体化钙浓度透析液的选择是确保尿毒症患者透析效果、减少严重并发症发生的重要环节。

维持性血液透析； 低浓度钙透析液； 继发性甲状旁腺激素功能亢进； 颈动脉粥样硬化

终末期肾病患者需接受维持性血液透析以排出代谢性水及毒副产物，但是在长时间透析过程中，机体内环境的紊乱可导致甲状旁腺功能亢进、冠状动脉粥样硬化等诸多并发症发生，严重危害患者的生活质量及生命安全[1]。甲状旁腺功能亢进(hyperparathyroidism)是维持性血液透析患者最多见的并发症，由于低血钙是导致甲状旁腺功能亢进加重的重要因素，在血液透析中会加入含钙物质，长此以往将直接导致患者出现高血钙、抑制PTH分泌，导致机体内钙磷代谢异常及冠脉硬化程度加剧[2]。为了改变目前维持性血液透析患者的代谢紊乱，有学者提出将低浓度钙透析液应用于其中，在降低血钙水平的基础上实现对甲状旁腺功能及冠脉粥样硬化程度的调控，现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2013年12月至2015年12月间本院收治的接受维持性血液透析治疗的尿毒症患者76例作为研究对象。纳入标准如下：①符合世界卫生组织(WHO)制定的尿毒症诊断标准；②透析前血钙水平在正常范围内；③接受维持性血液透析6个月以上；④入组前1月未服用降脂药；⑤临床资料完整。排除标准如下：①伴酸碱平衡紊乱；②既往甲状旁腺手术史；③伴恶性肿瘤性疾病；④合并严重感染；⑤合并严重心、肝等脏器功能障碍；⑥自愿放弃接受治疗。所有入组患者均签署知情同意书，本次研究经医院伦理委员会批准。按照随机原则，所有入组患者被分为观察组(n=38)、对照组(n=38)。对照组中男21例、女17例，年龄40～61岁，平均(49.93±8.76)岁，透析时间5～13月，平均(8.39±1.12)月；观察组中男20例、女18例，年龄39～63岁，平均(47.98±9.12)岁，透析时间4～14月，平均(9.04±1.42)月。两组患者的性别分布、年龄、透析时间差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 血液透析:两组患者均遵医嘱常规使用铁剂、红细胞生成素、碳酸氢钠、降压药等，在维持性透析过程中均保持饮食稳定，每日饮食中钙摄入量保持在500mg左右、磷摄入量900mg左右。对照组患者使用低浓度钙透析液(DCa1.25)、观察组患者使用高浓度钙透析液(DCa1.75)，透析过程中的血流速度、透析液流速、超滤量保持恒定。两组患者透析频率均为3次/周，持续透析6月。

1.3 观察指标

1.3.1 甲状旁腺及钙磷代谢:透析前、透析6月后，在透析前同一时间点留取患者外周静脉血，采用邻甲酚酞络合酮比色法测定血钙含量：总钙(tCa)、离子钙(iCa)，采用紫外直接法测定血磷(P)含量，采用酶联免疫法测定甲状旁腺激素(PTH)含量。

1.3.2 脂质代谢:透析前、透析6月后，在透析前同一时间点留取患者外周静脉血，采用全自动生化分析仪测定脂质代谢相关指标含量，包括总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、载脂蛋白B(ApoB)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。

1.3.3 氧化应激:透析前、透析6月后，在透析前同一时间点留取患者外周静脉血，室温静置并在4℃下离心取上清液，采用ELISA法测定其中氧化应激指标含量，包括丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、活性氧物质(ROS)。

1.3.4 颈动脉粥样硬化参数:透析前、透析6月后，采用超声诊断仪(美国GE公司，型号LOGIQ C9)检测患者颈动脉内膜中层厚度(IMT)、收缩期血流峰值流速(Vmax)、舒张期血流峰值流速(Vmin)、颈动脉阻力指数(CA-RI)。

2 结 果

2.1 甲状旁腺及钙磷代谢:透析前两组患者的外周血tCa、iCa、P、PTH含量差异无统计学意义(P>0.05)，透析6月后，观察组患者的外周血tCa、iCa含量低于治疗前，对照组患者的外周血tCa、iCa、PTH含量高于治疗前，P含量低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者的透析6月后外周血tCa、iCa、PTH含量低于对照组患者，P含量高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组甲状旁腺及钙磷代谢比较(±s)

注：*治疗后vs治疗前,P<0.05;#观察组vs对照组,P<0.05

2.2 脂质代谢:透析前两组患者的外周血脂质代谢指标TC、TG、ApoB、LDL-C、HDL-C含量差异无统计学意义(P>0.05)，透析后6月后，两组患者的TC、TG、ApoB、LDL-C含量均低于透析前，HDL-C含量高于透析前，差异有统计学意义(P<0.05)、透析6月后，观察组患者的外周血TC、TG、LDL-C含量低于对照组患者，HDL-C含量高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组脂质代谢指标比较(mmoL/L,±s)

注：*治疗后vs治疗前,P<0.05;#观察组vs对照组,P<0.05

2.3 氧化应激：透析前两组患者的血清氧化应激指标含量差异无统计学意义(P>0.05)，透析后两组患者的SOD含量均高于透析前，MDA、ROS含量低于透析前，差异有统计学意义(P<0.05)。透析6月后，观察组患者的血清SOD含量高于对照组患者，MDA、ROS含量低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 血清氧化应激指标含量比较(±s)

注：*治疗后vs治疗前,P<0.05;#观察组vs对照组,P<0.05

2.4 颈动脉粥样硬化参数：透析前两组患者的颈动脉粥样硬化参数IMT、Vmax、Vmin、CA-RI水平差异无统计学意义(P>0.05)，透析6月后，两组患者的IMT、CA-RI水平均低于透析前，Vmax、Vmin水平高于透析前，差异有统计学意义(P<0.05)。透析6月后，观察组患者的IMT、CA-RI水平低于对照组患者，Vmax、Vmin水平高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组颈动脉粥样硬化参数比较(±s)

注：*治疗后vs治疗前,P<0.05;#观察组vs对照组,P<0.05

3 讨 论

维持性血液透析是目前临床除肾移植以外，延长尿毒症患者生存时间的最佳治疗方式，具有排出患者代谢水分及毒素、维持内环境稳态等多种作用。国内外均报道，随着维持性血液透析疗程延长，尿毒症患者将发生多脏器并发症，其中以继发性甲状旁腺激素功能亢进、颈动脉粥样硬化最多见[3,4]。继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是指甲状旁腺长期受低钙、高磷等刺激而导致的甲状旁腺激素(PTH)过度分泌，是一种提高血钙、降低血磷的慢性代偿性表现[5,6]。常规透析液含钙离子浓度为包括1.75mmoL/L、1.50mmoL/L等，加上透析过程中加入的磷结合剂(含钙)、活性维生素D(VitD)等，可以一定程度上提高患者血钙并减少PTH分泌，但是对于透析前血钙正常的患者，中高度钙离子浓度的透析液应用在提高血钙的同时可刺激甲状旁腺，导致PTH分泌增加，进一步促使血钙水平上升、血磷水平下降，导致钙磷代谢异常、粥样斑块数量增加、心血管事件高发[7]。对不伴有低钙血症的尿毒症患者，选择何种钙离子浓度的透析液一直存在临床争议，本次研究以高浓度钙透析液(1.75mmoL/L)、低浓度钙透析液(1.25mmoL/L)为例，明确其在血钙浓度正常患者透析中的应用优劣性。

在首先对两组患者的透析6月后血钙水平进行检测，发现观察组患者的外周血总钙(tCa)、离子钙(iCa)含量较透析前略下降，同时明显低于对照组患者，提示应用钙离子浓度为1.25mmoL/L透析液可避免尿毒症患者的血钙浓度进一步上升，使之维持在较为稳定的范围内。进一步分析浓度钙透析液对患者PTH分泌及血磷含量的影响，发现观察组患者治疗后外周血PTH、P含量与治疗前相比基本保持稳定，对照组患者的血PTH含量则大幅高于治疗前、血P含量降低。以上结果同时说明，对于透析治疗前血钙水平正常或者基本正常的患者，应用低浓度钙透析液可以继续保持血钙磷及PTH含量的稳定，避免钙磷含量大幅波动对甲状旁腺组织造成强烈刺激。

维持性血液透析患者并发心血管疾病是其首要死亡原因，其中冠脉粥样硬化的发生率及相关病死率居前三位。导致终末期肾病患者发生冠脉粥样硬化的原因较多，其中甲状旁腺功能亢进、钙磷代谢紊乱已经明确成为冠状动脉粥样硬化发生的独立危险因素，如何阻止此类患者病情进一步进展、避免心肌梗死及心脏骤停等恶性事件发生，一直是临床研究的重点。基于患者体内钙磷含量及PTH对冠状动脉粥样硬化病情的重要影响作用，有学者提出通过改变透析液的钙离子浓度来实现对患者冠脉病变的调节。有研究已经证实低浓度钙透析液可以延缓粥样硬化进展，本次研究从患者的脂质代谢及冠脉超声参数两方面来明确低浓度钙透析液对患者冠脉病变的改变作用。

脂质代谢异常是导致冠脉内脂质异常沉积、斑块形成、冠脉弹性改变的根本原因之一，高水平的总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)已经公认是冠状动脉粥样硬化的促发因素，其含量与冠脉病变程度呈正相关关系。高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)可促使脂质代谢效率增加，增强胆固醇的“消化”作用，是高脂血症及脂质沉积性疾病的重要拮抗因素，在冠心病患者中多存在低水平的HDL-C。本次研究发现观察组患者的治疗后外周血TC、TG、LDL-C含量较低，HDL-C含量较高，说明低浓度钙透析液应用后患者的脂质代谢过程得到优化，机体内的脂质向“去沉积”方向进展，可能与低浓度钙透析液稳定患者血钙浓度在合理范围内、减少对甲状旁腺组织的刺激、增加PTH的敏感性等相关。与脂质代谢类似的是，终末期肾病患者均存在不同程度的全身氧化应激，具体表现为氧自由基代谢产物增加，抗氧化因子含量下降等，且以上异常改变程度与肾病病情呈直接相关关系，可以作为透析效果判断的间接指标。本次研究发现：与对照组患者相比，观察组患者的透析治疗后血清氧化因子ROS、MDA含量较低，抗氧化因子SOD含量较高，进一步证实了低浓度钙透析液恢复机体氧化/抗氧化平衡的积极作用。

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Influence of Low-calcium Dialysate on Secondary Hyperparathyroidism and Carotid Atherosclerosis in Maintenance Hemodialysis Patients'

ZHANGBing

(CaidianDistrictPeople'sHospitalofWuhanCity,HubeiWuhan430100,China)

Objective: To analyze the influence of low-calcium dialysate on maintenance hemodialysis patients' secondary hyperparathyroidism and carotid atherosclerosis. Methods: 76 cases of maintenance hemodialysis patients were randomly divided into two groups, control group:high dialysate calcium concentration (DCa1.75), 3 times/week for 6 months; observation groups: low-calcium dialysate (DCa1.25), 3 times/week for 6 months. The peripheral blood PTH, calcium and phosphorus metabolism, lipid metabolism, ultrasound carotid artherosclerosis parameters before and after 6 months of two group patients were detected. Results: The PTH, calcium and phosphate metabolism, lipid metabolism, ultrasound carotid atherosclerosis parameters before treatment of two group patients showed no significant difference (P>0.05), The serum tCa, iCa, PTH contents of observation group patients were less than control group patients after 6 months treatment. P level was higher than control group patients (P<0.05); lipid metabolism parameters TC, TG,ApoB, LDL-C contents were less than control group patients, HDL-C level was higher than control group patients (P<0.05); serum content of SOD was higher than that in control group, contents of ROS and MDA were lower than those of control group (P<0.05); carotid ultrasound parameters IMT, CA-RI were lower than control group patients, Vmax, Vmin levels were higher than control group patients (P<0.05). Conclusion: For uremic patients, the concentration of calcium in the normal range, application of low calcium dialysate concentration helps to maintain the stability of calcium and phosphorus and the content of PTH, further progress in inhibition of carotid atherosclerosis, individualized dialysate calcium concentration is an important link to ensure the effect of dialysis in uremic patients, reduce serious complications.

Maintenance hemodialysis; Low-calcium dialysate; Secondary hyperparathyroidism; Carotid atherosclerosis

湖北省武汉市卫计委医疗科研项目,(编号:WX14A11)

1006-6233(2017)02-0243-05

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.02.021