肺小结节术前CT引导下Hook—wire定位的临床应用

刘亮

[摘要] 目的 探讨CT引导下Hook-wire定位在胸腔镜肺小结节切除术中的应用价值。方法 以2015年3月—2016年9月该院收治的26例 肺小结节患者为研究对象，全部患者均行胸腔镜下肺楔形切除术，术前CT引导下Hook-wire定位。观察定位成功率、定位相关并发症、手术中转开胸率等指标。 结果 26例患者共计肺小结节30个，结节定位成功率100.0%，定位相关并发症7.7%，中转开胸率3.8%，手术成功率96.2%。结论 CT引导下Hook-wire可精确定位肺小结节具体位置，有利于提高治疗准确性，降低意外风险，具备良好微小病变诊断价值，值得临床推广使用。

[关键词] 肺小结节切除；胸腔镜手术；CT；Hook-wire定位

[中图分类号] R655 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）01（c）-0080-03

Clinical Application of CT-guided Hook-wire Orientation before the Small Pulmonary Nodules

LIU Liang

Department of Radiology， Jiangning Hospital of Nanjing， Nanjing， Jiangsu Province， 211100 China

[Abstract] Objective To discuss the application value of CT-guided Hook-wire orientation in the thoracoscope small pulmonary nodules resection. Methods 26 cases of patients with small pulmonary nodules admitted and treated in our hospital from March 2015 to September 2016 were selected as the research objects and were treated with CT-guided Hook-wire orientation before wedge resection of lung under thoracoscopy， and the success rate of orientation， orientation related complications， conversion to thoracotomy were observed. Results There were 30 small pulmonary nodules in the 26 cases of patients， and the nodules orientation success rate was 100.0%， orientation related complications incidence rate was 7.7%， conversion to thoracotomy rate was 3.8% and the operative success rate was 96.2%. Conclusion CT-guided Hook-wire can precisely orientate the specific locations of small pulmonary nodules， which is conducive to improve the treatment accuracy and reduce the accidental risks， which is of good minute lesion diagnosis value， and it is worth clinical promotion and application.

[Key words] Pulmonary nodules resection； Thoracoscope operation； CT； Hook-wire orientation

肺結节是一种坏死性上皮细胞肉芽肿炎症性疾病，早期常无明显症状和体征，易被忽视[1]。近年来，随着CT技术的推广使用，肺结节早期诊断率和检出率有所提高，CT引导下穿刺活检已经成为获取结节组织病理学依据的重要手段。但实践发现，对于直径过小、位置过深、质地较软的结节，穿刺活检时的定位准确性并不十分理想，这无疑增加了手术难度，导致微创手术中转开胸率的增加[2]。该院近年来于术前CT引导下Hook-wire定位肺小结节取得满意效果，文章现对2015年3月—2016年9月该院收治的26例肺小结节患者为研究对象进行分析和探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以该院收治的26例肺小结节患者为研究对象。入选病例中，男14例，女12例，患者年龄25～67岁，平均年龄（42.2±6.3）岁。全部患者CT图像测量结果显示，病灶直径均<2 cm，病灶距脏层胸膜0～26 mm，平均（12.2±5.1）mm。其中，单发小结节23例（左肺12例，右肺11例），多发结节3例，共计小结节30个。该研究中，患者术前未得到病理确诊，均签署知情同意书表示同意配合该研究工作。

1.2 方法

全部患者均以胸腔镜肺楔形切除术进行治疗，术前CT引导下Hook-wire定位。穿刺定位方法：患者术前先行CT扫描，掌握病灶位置、形态及与周边组织的关系；结合立体重建技术，在三维坐标上准确标记进针角度和距离，明确穿刺点和进针通道；穿刺点消毒、局部麻醉后，CT引导下将内含钢丝的穿刺针缓慢穿入胸壁和肺组织，操作尽量穿过病灶或靠近相近肺组织；撤出套管针，释放Hook-wire，复查CT确认钩端固定位置满意，无气胸、出血等并发症后，剪断金属线，准备手术。手术方法：患者术中全麻，单肺通气，依病变位置和手术需要于胸壁适当处作操作孔和观察孔，分别置入胸腔镜和手术器械；术中探查胸腔，结合CT影像和Hook-wire充分明确病灶位置后，抓钳提起定位钢丝，以腔镜直线型切割缝合器楔形切除病灶，取出标本，行快速病理检查，以确定后续手术方案。如病理提示恶性，则依手术实际行肺叶切除联合淋巴清扫、肺楔形切除或终止手术，由多学科商讨进一步明确治疗方案。

1.3 观察指标

观察术前CT引导下Hook-wire定位成功率、并发症发生率和手术中转开胸率。

2 结果

26例患者共计肺小结节30个，结节定位时间6～22 min，平均（13.3±2.7）min。全部小结节均一次定位成功（定位针穿过结节13个，定位针穿过结节旁相近肺组织17个），定位成功率100.0%。定位后CT复查提示1例患者无症状气胸，术中1例患者脱钩，并发症发生率7.7%（2/26）。结节胸腔镜楔形切除术中，1例患者因结节与胸壁粘连严重转为开胸手术，中转开胸率3.8%，余下患者均顺利完成手术，无定位针残留，标本缘距病灶≥2 cm，术中定位针脱钩患者是通过腔镜下观察到穿刺点脏层胸膜下血肿来准确定位并成功切除的，手术成功率96.2%（25/26）。病灶切除时间14～32 min，平均（20.2±3.7）min。术后病理结果提示，良性病变者6例，肺原发癌等恶性病变者20例。

3 讨论

既往行胸腔镜下肺小结切除术时，医师多采用手指触诊定位法来对肺小结进行定位，其操作简单、安全、无额外医疗费用，十分适用于距胸膜较浅的典型性肺结节[3]。但是，该项定位技术也存在明显缺陷：①触诊操作对医师的经验和技术依赖性高；②触诊无法明确分辨深部结节，也无法准确定位一些浅表微小结节，会加大误诊、漏诊、中转开胸的风险，影响预后和医患和谐[4]。

为提高肺小结节定位的准确性与科学性，临床研发并应用了多种定位技术，从性质来看，这些定位技术可分为术前有创和术中无创两大类。Hook-wire定位技术是在CT引导下将定位钢丝插入肿块或肿块邻近部位来进行定位的一种术前有创定位技术，与其它定位技术比较，其应用优势主要包括以下几点：①Hook-wire定位利用CT来确定钢丝至病变的最佳路径， 对钢丝植入和手术操作的时间衔接要求不高，临床一般于术前1～2 h左右行Hook-wire定位，但也有手术前日植入钢丝的文献报道，患者仍未见严重并发症，定位功能良好[5]。这能够为病灶定位、病人转送、手术实施的衔接提供宽裕时间，可有效避免美蓝染色、荧光剂显像等定位技术存在的试剂弥散问题，有助于手术的顺利开展和术中安全性的提高。②Hook-wire定位不仅适用于一般肺结节，也适用于CT显示密度不高、体积不大、位置过深的微小结节和病变质地软、手指触诊无法明确具体位置的结节，扩展了手术适应症，有利于癌变的早期诊断和鉴别，对改善肺癌预后、提高患者生存率具有积极意义。③Hook-wire采用钢丝标识，于肺表面存留明显，便于探查，能有效缩短肺小结节定位时间。不仅如此，钢丝穿刺肺组织还可用于将深处结节提至浅表位置，有助于提高切除准确性。该次临床研究中，肺小结节楔形切除平均（20.2±3.7）min，低于洪凤鸣等[6]报道的未行Hook-wire定位的肺小结节楔形切除时间（35.65±9.3）min，提示Hook-wire定位能有效缩短手术时间，利于患者预后和早期康复。④Hook-wire定位准确，能有效降低因位置不明而导致的“误切”或中转开腹，对于一些不易诊断或定位的微小结节而言具有很高的价值。

该次临床研究中，26例患者共计30个肺小结节，全部结节均准确定位成功，成功率100.0%。但有一例患者钢丝脱钩，发生率3.8%。李方坤等人[7]在报道中指出，脱钩是Hook-wire定位常见并发症，与患者转运、切除操作、肺萎陷等因素有关，发生率约為7%～13%， 高于该研究结论，考虑可能与该研究中，CT结合三维立体重建技术确定进针角度和距离，提高了操作的精准性有关。此外，加大金属钩与肺组织的接触也是保证钩端固定的重要前提，钩端贯穿结节后略向下深入增加接触面积，同时减少金属线外力牵拉也有利于防止脱钩的发生[8]。

综上所述，CT引导下Hook-wire可精确定位肺小结节具体位置，有利于提高治疗准确性，降低意外风险，具备良好微小病变诊断价值，值得临床推广使用。

[参考文献]

[1] 黄浩哲，李文涛，何新红，等.CT引导下hook-wire定位在肺小结节胸腔镜切除术中的应用价值[J].肿瘤影像学，2013， 22（4）：309-313.

[2] 马晓峰，孟宪平，顾娅婷，等.肺部小结节CT引导下Hook-wire定位在胸腔镜手术中的应用[J].实用临床医药杂志，2015，19（19）：116-118.

[3] 卢斌，戴玲华，赵晓东，等.Hook-wire肺结节定位穿刺在临床中的应用（附70例报告）[J].现代实用医学，2013，25（5）：502-503.

[4] 王通，马少华，闫天生，等.CT引导下Hook-w ire精确定位并微创切除肺结节[J].中国肺癌杂志，2015（11）：680-685.

[5] 初向阳，侯晓彬，张连斌，等.CT引导下Hook-w ire定位肺磨玻璃样微小结节微创切除的临床研究[J].中国肺癌杂志，2014（12）：845-849.

[6] 洪凤鸣，郝伟远. CT 引导下 Hook-wire 定位肺磨玻璃样结节在胸腔镜术前的应用[J].浙江实用医学，2014（2）：133-134.

[7] 李方坤，黎海亮，胡鸿涛，等.CT 引导下 Hook -wire 定位肺磨玻璃样结节在胸腔镜术前的应用[J].河南医学研究，2015（2）：49-51.

[8] 王玉涛，赵晓东，周成伟，等.肺小结节胸腔镜术前低剂量CT引导Hook-wire定位临床应用分析[J].中华肿瘤防治杂志，2013，20（5）：365-367，391.