医院实录：跨省结算“最后一公里”

■文／杨超

“跨省异地就医直接结算”能不能让参保人满意，打通“最后一公里”至关重要。9月13日至9月22日，人社部社保中心派出6个工作组奔赴北京市承担跨省异地就医任务较重的医院，进行实地走访调研。

直接结算那些事

9月13日上午9点30分，解放军总医院（301医院）结算窗口，一位山东烟台的患者正办理出院结算。作为工作组成员，笔者了解，该患者属于长期异地安置退休人员，通过亲友告知的方式，知道了跨省异地就医住院费可以直接结算，于是请亲属帮忙备案，现在出院，果然实现了直接结算。笔者查看该病人的结算单据：此次住院总费用5529.25元，统筹内费用5482.25元，其中基金支付4408.42元、个人现金支付1120.83元。结算单各栏目显示规范，工作组现场与山东医保联系，反馈显示无误。

与烟台患者顺利无误结算出院不同，在301医院医保办窗口，一位福建莆田的患者家属显得非常着急：她拿着手机准备打电话，却把号码拨了又删。笔者上前一打听，原来其丈夫转诊转院到北京，来的时候医生告诉她可以刷卡直接结算，不用再拿着单据回去报销。有如此便利的报销模式，她自然是满心欢喜，结果医院端刷卡不成功，提示内容是“参保地错误”。为摸清情况，工作组现场组建临时工作协调群，将北京、福建以及301医院的有关人员拉进协调群，工作人员通过群里反馈的错误图片网络会诊。大约5分钟时间，福建方面查清了问题：是参保地系统没有及时更新备案情况。数据刷新后，患者家属再次刷卡，果然成功了！

9月19日，在北京大学第三医院住院窗口，一位山西临汾的李姓参保患者反映，他通过参保地经办机构了解到异地就医相关政策，按规定办理了备案，程序简便快捷，上午在住院窗口刷卡成功办理入院登记，过程顺畅，十分满意。

9月21日，人社部社保中心一个工作组前往北京大学肿瘤医院，没成想该院医保办工作人员一见工作组的同志就开始求助：“请你们帮忙协调解决一下，有两笔出院结算报错的患者，都十几天了问题还没有得到有效解决”。原来，9月11日河南周口一位患者出院结算的时候，参保地看不到结算信息，多方协调一直没有得到有效解决。工作组紧急召集多名信息专家会诊，发现“报错”主要是由于周口和北京在有些数据参数的理解配置上不统一，彼此都认为是对方系统有问题，造成结算拖了十几天未能解决。最终经过周口的工程师修改系统冲正程序，并经过更新，9月21日下午成功化解了困扰医院十几天的烦心事。与此同时，北京大学肿瘤医院还有一名江苏宿迁的患者也因为类似的问题导致结算无法成功，当天下午，在工作组协调下，宿迁患者也结算成功。“真希望你们常来医院调研，多帮助我们解决类似实际困难。”问题得到解决后，医院医保办的同志感慨道。

同一天，人社部社保中心副主任黄华波带队到中日友好医院走访调研，一位刚从医院结算窗口过来的医院医保办工作人员说：“又有外地患者拿社保卡找我们了，‘这卡怎么不能直接结算？新闻里不是说全国联网了吗？’我们现在经常遇到两个问题，一个，患者认为异地就医备过一次案，以后就再也不要备案了；另一个，患者以为医保全国联网了，就是可以拿着社保卡到处看病、直接结算。今后，还是要加强异地就医‘先备案、后持卡就医’的宣传。”

9月22日，北京作为就医地，直接结算的跨省异地就医住院人次累计达到8690人，其中解放军总医院、中国医学科学院肿瘤医院、中国医学科学院阜外医院分别以结算980人次、876人次、649人次的结算量位列全国一、二、三名。与此同时，作为就医地，北京结算的数量占到全国总结算量的45%。

医院使出浑身解数

一项新的工作，才刚亮相就上了量。为保障最后一公里畅通，各医院都使出了哪些解数？据301医院医疗处处长王昆介绍，在301，有三个因素可圈可点。第一，医院领导高度重视：301成立了异地医保直接结算工作领导小组，明确工作职责和任务。院长亲自挂帅，各处室负责同志为小组成员，医务部医疗处负责具体事务的沟通协调，领导小组完善了工作流程及应急预案，保证了异地结算工作的顺利开展。第二，医院出院直接结算流程简单：患者持出院通知单、诊断证明，到医保窗口领取住院费用审核通知单（医保办盖章），持通知单、社保卡、诊断证明以及其他医院开具的单据，到出院结算窗口办理结算手续。第三，跨省住院医保费用审核较快：出院当日完成异地就医病人医疗费用审核，比北京市本地参保人员快2天，大大缩短了患者等待审核时间，极大降低了患者成本。301医院医保办主任李德昊补充说，301医院内部、医院与经办机构、开发公司等都建立了很多微信群。“我们每天都会及时关注群信息，争取第一时间沟通出现的问题，极大提升了沟通效率。”李德昊说。

为了让更多的患者和医护人员了解异地就医直接结算政策，中日友好医院在宣传培训方面下足了功夫。一是在医院工作例会上对科主任、护士长及医保专管员进行专题培训，对医保及相关窗口工作人员进行政策培训学习，让大家正确掌握相关政策，为患者做好解释指导及服务工作，医保办的同志还分片划区对科室及患者做好政策宣传解释工作。二是在医院官网动态宣传国家政策及就医直接结算流程。三是在挂号、医保窗口、医院宣传栏等处张贴海报宣传国家政策及就医直接结算流程。医保办的同志还精心设计制作宣传手册并发给全院医务人员。为有效协调沟通，对于异地就医直接结算中出现的问题及时通过短信平台告诉相关科室。

“我们多付出一分，他人就方便十分”，这是北京医院医保办的服务口号，他们是那么说的，也是那么做的。医院与东城区医保中心签署了异地就医直接结算承诺书，承诺凡属符合条件的异地就医参保患者要求直接结算时，医院必须按照政策流程为其办理。医院积极按照国家要求，结合自身实际情况，制定了异地就医实施方案和应急预案。为加大宣传，印制了《致异地来京就医参保人员的一封信》，制作易拉宝和宣传手册，在医院官方公众号上推送异地就医政策、新闻等。

宣传沟通还需跟上

跨省异地就医直接结算工作涉及业务、信息、财务、医保等多个领域，同时还跨越了统筹地区，因此看似落实在医院的“最后一公里”，实则需要各方共同保障。为此阜外医院认为：行政指导部门应对各地医保经办机构出台关于异地就医直接结算的办理标准，比如停保、欠费的医保患者能不能转诊；对于系统问题确实不能直接结算的患者能不能由就诊医院出具证明，容许患者回参保地手工报销。对参保地经办机构，阜外医院建议加强对参保对象的培训告知，协助帮忙解决结算过程中的各类问题，配合联系患者做好费用处理，比如拒绝缴费、费用错误的。此外阜外医院还呼吁北京市人社局和医保中心，作为就医地的行政、经办机构，能否建立参保地黑名单制度？

作为军队医院的排头兵，301医院承诺从四个方面继续发挥模范带头作用，继续为参保人员提供优质服务。一是严格执行国家规定的各项政策。正确解读异地就医政策，按照政策规定要求医院各部门严格执行。二是加强与市、区主管机关的沟通。紧跟政策的调整，与北京市医保中心、海淀区医保中心等相关部门建立有效、顺畅、及时的沟通渠道，确保政策了解及时，顺利落地。主动向各级主管机关汇报工作进展情况，争取得到更多的支持；高标准完成各级主管机关部署的任务，争当此项工作的示范单位。三是推进标准化工作。把异地医保的政策要求，与医院的运营管理、员工行为和诊疗服务紧密结合起来，通过标准化的制度将异地结算工作进行规范化，为异地医保患者提供高品质的医疗服务。四是加强管理队伍建设。随着异地医保人群的扩大，增加医保管理人员刻不容缓，努力培养一支懂政策、能管理、敢创新的医保工作管理队伍，不断提升异地医保管理的工作水平，逐步提升医院医疗保险管理能力，不断优化医疗保险服务水平，更好地为全国参保人员提供优质的医疗、医保服务。■