跨省就医联网结算：需过三道关

黄华波人社部社保中心副主任

截至9月底，国家异地就医结算系统覆盖所有省份、所有地区、所有参保人员，符合规定的省内和跨省异地住院费用实现直接结算，消除了广大患者多年来心头痛点。10月9日，国务院常务会议进一步部署跨省异地就医联网结算工作，再次证明党和政府为民办实事的决心和能力。短时间内得以建成全国联网工程，离不开工作层面的集中攻关。拉长历史镜头，究竟需攻克哪几道关呢？

政策关。工作伊始，两种观点颇有市场：一是“技术论”，认为此项工作极易，就是技术问题；今朝信息网络、金融支付已高度发达，有微信、支付宝、银联等平台，技术不是问题。别说两年，两个月就够！二是“怀疑论”，认为此项工作太难，涉及利益关系复杂，既有参保地和就医地利益关系与责任划分，也有群众需求与医保基金支撑能力的综合平衡，还涉及城乡统筹与分级诊疗。两年完成不大可能。

两种观点从不同视角看问题，有其合理性与价值。怀疑论提升工作理性与危机感，技术论可以提振工作信心。实际决策则是审慎、可控的。自去年两会至年底发文，耗时9个月，其间反复调研论证权衡，最后政策定型，形成就医地目录、参保地政策、就医地管理的政策模式，预付金制度的财务模式，适时传大类信息、事后传明细信息的信息传输模式。从今年初以来的运行看，三大模式经受住了实践检验，既适应当前推进工作、尽快实现全国联通急需，也符合中国国情，具有较好的可扩展性。全国联网结算工程基本迈过政策关。

随着实践深入，政策还有进一步完善的必要，比如更好平衡线上直接结算与线下手工报销待遇差距问题、妥善解决跨省门诊大病与慢病等直接结算问题、引入社会力量参与系统建设、基金结算与医保管理问题等。

系统关。系统建设不会一蹴而就，初始有瑕疵可以接受。真正的考验，在于能否及时解决实际运行中出现的实际问题，尽快提升稳定性与可靠性。结算人次迅速增长，量变导致质变，进一步考验系统支撑能力。完善国家结算系统需与社会对系统功能的容忍时间赛跑，需与快速增长的结算需求赛跑。

为尽快发现和第一时间解决问题，专题组建立业务实测机制。每一省份接入国家结算系统，即组织联合实测组到跨省定点医疗机构开展真人真卡真实病例全流程测试。随着8月中旬最后一批统筹地区接入，通过业务实测或真实结算，各统筹地区和医疗机构系统先后经过实践检验，稳定性和可靠性迅速提升。

总体看，相对于每年数百万跨省异地就医住院量，目前日均千余人次直接结算规模远远不够。随着结算人次继续增加，群众需求不断提升，信息技术不断进步，完善国家结算系统，将是长期、艰巨的任务。

服务关。长期以来，跨省就医只能线下现金结算，造成医患双方的福利损失：患者垫支负担重、跑腿报销耗时长，医方医疗秩序差、医患纠纷多、协查发票真伪负担重等。一旦手工报销转为线上结算，前者的所谓好处就会摆上桌面：患者不需备案，不需带社保卡，不用担心刷卡失败；医方不用担心医保回款，不用担心系统故障等。凡此种种，涉及系统便捷性、稳定性，考验国家结算系统服务能力与服务水平。便捷性与稳定性影响患者享受待遇的确定性和时间成本；回款耗时增加医方资金成本。医患双方都会权衡利弊，利大于弊才能建立激励机制，自愿自觉线上结算。

政策问题基本解决，关键是要提高服务能力，攻克服务关。一方面，更多利用现代网络与信息手段，实现信息多走路，群众少跑腿；另一方面，改变旧有管理思路与管理方式，尤其是做好宣传咨询，简化备案流程，创新就医管理，加强服务引导，极大减轻经办机构及医患双方事务性负担。■