非结核分枝杆菌肺病的临床与MSCT表现

姚景江，贺亚琼，张亚林

(1.长沙市中心医院放射科，湖南 长沙 410004；2.湖南省人民医院放射科，湖南 长沙 410005)

非结核分枝杆菌肺病的临床与MSCT表现

姚景江1*，贺亚琼2，张亚林1

(1.长沙市中心医院放射科，湖南 长沙 410004；2.湖南省人民医院放射科，湖南 长沙 410005)

目的 探讨非结核分枝杆菌(NTM)肺病的临床表现与MSCT特征。方法 回顾性分析经临床和实验室检查确诊的102例NTM肺病和102例肺结核患者的病历资料与MSCT资料，两组间一般资料、CT征象的比较采用t/χ2检验。结果 NTM肺病患者临床表现与肺结核类似，主要表现为咳嗽、咳痰、咯血和活动后气促，两组间差异无统计学意义(P均>0.05)。NTM肺病常合并慢性肺部疾病，如肺结核病史、慢性阻塞性肺疾病、肺心病，与肺结核组比较，两组间差异均有统计学意义(P均<0.05)。NTM肺病MSCT主要表现为小叶中心结节(89/102,87.25%)、支气管扩张(67/102,65.69%)、斑片状实变灶(64/102,62.75%)，其次为纤维条索灶、薄壁空洞及胸膜增厚，其中小叶中心结节、支气管扩张、薄壁空洞的发生率高于肺结核组(χ2=3.995、22.675、12.823，P均<0.05)，支气管扩张以右中叶和/或左舌叶明显。结论 NTM肺病常合并慢性肺部疾病，CT表现有一定特征性，尤其表现为右中叶和/或左舌叶支气管扩张伴周围小叶中心结节、薄壁空洞，具有以上CT特征且经正规抗结核效果不佳时，应考虑NTM肺病的可能。

非结核分枝杆菌；肺部疾病；体层摄影术，X线计算机

非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria， NTM)是除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的一类分枝杆菌。我国历次结核病流行病学调查资料显示，NTM分离率已从1990年的4.9%上升至2000年的11.1%，2010年为22.9%[1]，表明我国NTM疾病呈明显上升的态势。NTM感染导致的临床症状和结核杆菌相似，但多数NTM对常用的抗结核药物无效，可能导致许多抗酸杆菌实验阳性患者接受不必要的抗结核治疗，因此及早诊断NTM对于临床治疗方案有重要意义。本研究分析本院经临床和实验室确诊的102例NTM肺病患者的临床和影像学资料，旨在提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月—2016年4月确诊为NTM肺病患者102例(NTM肺病组)，均符合中华医学会结核病学分会所提出的《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》中NTM肺病诊断标准[1]，NTM菌种分离与鉴定操作参照《结核病诊断与细菌学检验规程》[2]，采用BACTECMGTI960系统和0.5%对硝基苯甲酸、噻吩-2-羟酸肼鉴别培养基检测和鉴别NTM与结核分枝杆菌。NTM培养结果：痰NTM培养阳性≥2次、均为同一致病菌72例；支气管灌洗液NTM培养结果阳性者30例。所有患者均为人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)阴性。其中82例患者进一步经实验室NTM基因芯片分型，其中胞内分枝杆菌37例，龟或脓肿分枝杆菌25例，鸟分枝杆菌17例，偶然分枝杆菌3例。同时采取系统抽样法收集同期继发型肺结核患者102例作为肺结核组，HIV均为阴性。

1.2 仪器与方法 采用GE BrightSpeed 16排螺旋CT扫描仪，患者取仰卧位，扫描范围从肺尖至肺底。扫描参数：管电压120 kV，管电流120 mA，螺距为1.375∶1，标准算法重建，重建层厚1.25 mm，层距1.25 mm。

1.3 图像分析 评估的内容包括：①小叶中心型结节；直径≥1.0 cm结节或肿块；实变；纤维条索灶；空洞(其中壁厚≤3 mm为薄壁空洞，壁厚>3 mm为厚壁空洞)；支气管扩张，并记录以上病变所在肺叶的位置;②是否合并肺气肿、肺大疱；③是否合并纵隔、肺门淋巴结肿大，有无淋巴结钙化；④是否合并胸腔积液，胸膜增厚或钙化。同时将NTM肺病组肺部分为6个区域，分别为右上叶、右中叶、右下叶、左上叶(前段和尖后段)、左舌叶(左上叶舌段)、左下叶，共计612个区域。由2名从事胸部影像诊断工作且有5年以上工作经验的主治医师共同阅片，如有不同意见经讨论，取得一致意见并记录。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。NTM肺病组与肺结核组年龄的比较采用独立样本t检验，两组间临床表现、CT征象的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 NTM肺病组男54例，女48例；年龄18～84岁，平均(60.5±15.4)岁；肺结核组男60例，女42例，年龄10～87岁，平均(49.1±17.2)岁；两组间性别差异无统计学意义(χ2=0.716，P>0.05)；NTM肺病组平均年龄大于肺结核组，差异有统计学意义(t=4.963，P<0.05)。两组患者临床表现见表1。NTM肺病组最常见的临床症状为咳嗽、咳痰，其次为咯血和活动后气促，与肺结核组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。肺结核组发热发生率高于NTM肺病组(P<0.05)。NTM肺病组多合并慢性基础性肺疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺心病或有肺结核病史，与肺结核组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。

2.2 CT征象 两组CT征象的比较见表2。NTM肺病组最常见的CT征象为小叶中心结节，其次为支气管扩张(图1B、2B、3)、斑片状病灶(图2B)、直径≥1.0 cm结节或肿块病灶与纤维条索灶，胸膜增厚与薄壁空洞亦较多见(图1～6)。最少见的征象为厚壁空洞和胸腔积液。NTM肺病组小叶中心结节、支气管扩张、薄壁空洞和肺气肿发生率均高于肺结核组(P均<0.05)；而出现肺门、纵隔肿大淋巴结及淋巴结钙化、厚壁空洞和胸腔积液的概率低于肺结核组(P均<0.05)。NTM肺病组612个肺部区域中，446个区域见小叶中心结节，263个区域见斑片状病灶，小叶中心结节与斑片状病灶的分布以双肺多叶分布为主，各叶段出现的概率差异无统计学意义(χ2=2.943、2.514，P均>0.05)；支气管扩张最常见于右中叶、其次为左舌叶；纤维条索灶和薄壁空洞的分布以双上肺多见，见表3。

表1 NTM肺病组与肺结核组临床表现及病史[例(%),n=102]

表2 NTM肺病组与肺结核组CT征象比较[例(%),n=102]

图1 患者女，28岁，胞内分枝杆菌型NTM肺病 A.右中、下叶和左舌叶多发小叶中心结节(箭)； B.右中叶支气管扩张(箭)伴周围小叶中心结节 图2 患者女，39岁，胞内分枝杆菌型NTM肺病 A.右上叶多发小叶中心结节(长箭)，左上肺见直径≥1 cm结节灶(短箭)； B.右中叶支气管扩张(细箭)伴周围多发小叶中心结节，右下肺多发斑片状病灶(粗箭) 图3 患者男，66岁，胞内分枝杆菌型NTM肺病 右中叶支气管扩张(箭)伴周围多发小叶中心结节 图4 患者女，72岁，龟或脓肿分枝杆菌型NTM肺病 右下叶薄壁空洞(箭)伴周围小叶中心结节

CT征象右上叶右中叶右下叶左上叶左舌叶左下叶χ2值P值小叶中心结节79(77.45)76(74.50)75(73.53)72(70.59)75(73.53)69(67.65)2.9430.709结节直径≥1.0cm26(25.49)15(14.70)10(9.80) 19(18.63)14(13.73)20(19.61)10.7960.056斑片状病灶47(46.08)47(46.08)39(38.24)44(43.14)40(39.22)46(45.10)2.5140.774纤维条索灶35(34.31)19(18.63)19(18.63)30(29.41)16(15.69)20(19.61)15.7960.007薄壁空洞23(22.55)5(4.90)10(9.80) 13(12.75)5(4.90)10(9.80)22.621<0.001厚壁空洞3(2.94)0 1(0.98)1(0.98)0 1(0.98)6.0590.300支气管扩张29(28.43)44(43.14)18(17.65)20(19.61)36(35.29)20(19.61)27.119<0.001

图5 患者男，60岁，鸟分枝杆菌型NTM肺病 右上叶后段薄壁空洞(箭)伴周围小叶中心结节 图6 患者男，52岁，鸟分枝杆菌型NTM肺病 左下肺背段薄壁空洞(箭)

3 讨论

NTM广泛存在于土壤、水和灰尘等环境中。NTM感染人类常分4种类型：肺病、淋巴结炎、皮肤病和播散性疾病，其中NTM肺病是最常见的临床类型。NTM肺病多发生于原有慢性肺病疾病患者，如支气管扩张症、支气管哮喘、囊性纤维化、慢性阻塞性肺疾病、肺结核、尘肺病和肺泡蛋白沉着症等[3-6]，近年来艾滋病和其他免疫缺陷病的发病率迅速增加[3]，NTM肺病发病率也逐年提高。本研究结果显示NTM肺病组中44.12%的患者有肺结核病史，27.45%伴慢性阻塞性肺疾病，均高于肺结核组(P均<0.05)。NTM肺病可具有与肺结核病临床表现相似的全身中毒症状和局部损害表现，NTM肺病组的主要临床表现为咳嗽、咳痰，其次为咯血和活动性气促，与肺结核组比较，差异均无统计学意义，但经一段时间的正规抗结核治疗效果不佳。NTM肺病出现发热症状的概率低于肺结核(P=0.015)。

目前，国内外已有对NTM肺病的影像学报道[7-12]，Moore等[7]报道40例NTM培养阳性患者的影像学表现主要为结节、实变和支气管扩张，其中30例有2或3种表现同时存在。Jeong等[8]研究发现，NTM肺病最常见的HRCT表现是小叶中心结节(树芽征)和圆柱形支气管扩张，其反映了支气管及支气管周围炎症。Kwak等[12]研究66例NTM肺病，其中33例伴肺结核、33例为非囊性纤维化支气管扩张症患者，发现NTM肺病最常见的CT征象为小叶中心结节(树芽征)、肺实性病变和肺膨胀不全。本研究NTM肺病组，小叶中心结节的发生率最高，约87.25%(89/102)，高于肺结核组(χ2=3.995，P=0.046)；小叶中心结节以双肺多叶分布为主，双肺各叶段分布差异无统计学意义(χ2=2.943，P=0.709)。小叶中心结节也常见于其他细支气管感染性病变，如细菌、结核分枝杆菌感染、真菌、病毒、寄生虫等，也可见于部分肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症[13]和中央型肺癌患者[14]，但累及范围不如NTM肺病广泛。在NTM肺病组，支气管扩张的发生率仅次于小叶中心结节，约为65.69%(67/102)，明显高于肺结核组(χ2=22.675，P<0.001)。NTM肺病与支气管扩张有密切联系，有研究[15]报道在支气管扩张疾病中，20%囊性纤维化和10%的原发性纤毛运动障碍患者的呼吸道标本可以检出NTM。目前，对支气管扩张容易合并NTM感染还是NTM本身导致支气管扩张仍有争议，但有研究[16]显示当感染NTM时支气管扩张进展加快。本研究NTM肺病组支气管扩张的肺部区域分布也有其特点，右中叶与左舌叶的发生率最高，分别为43.14%和35.29%，与既往学者[17-19]的研究结果一致。本研究认为当右中叶和/或左舌叶出现支气管扩张，且周围伴有小叶中心结节时，需高度怀疑NTM肺病的可能。

Kahkouee等[20]对43例多耐药肺结核和23例NTM肺病的临床及CT资料进行对照研究，认为薄壁空洞伴同肺叶段卫星病灶多提示NTM感染，Chu等[21]比较痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核与NTM肺病的CT征象，发现直径≥3 cm的薄壁空洞更常见于NTM肺病。本研究NTM肺病组空洞亦以薄壁空洞为主，薄壁空洞可能与NTM侵袭力较低及NTM肺病病程较缓慢有关。

斑片状实变灶也是NTM肺病的常见CT征象，其病理多表现为淋巴细胞、巨噬细胞浸润和干酪样坏死为主的渗出性反应，与获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome， AIDS)合并NTM肺病不同，官宛华等[22]报道AIDS合并NTM肺病多表现为大片状实变合并空洞，大片状实变灶可能与AIDS患者免疫功能受抑制相关。直径≥1 cm的结节、纤维条索灶和胸膜增厚也较常见于NTM肺病。纵隔、肺门淋巴结肿大及胸腔积液发生率较低，与肺结核以及AIDS合并NTM肺病多合并肿大淋巴结与胸腔积液的表现不同。

综上所述，当临床正规抗结核治疗效果欠佳，CT表现为双肺多叶小叶中心结节、支气管扩张、斑片状实变灶，尤其右中肺和/或左舌叶出现支气管扩张且周围伴有小叶中心结节、空洞表现为薄壁空洞，而肺门纵隔肿大淋巴结与胸腔积液又不明显时，应高度怀疑NTM肺病的可能。

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Assessment of bronchial and pulmonary blood supply in lung adenocarcinoma and squamous cell carcinoma using dual-input perfusion CT

GAOLei,YANGQing*,HUYabin,ZHANGLiang,RENJianan

(DepartmentofRadiology,theAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao266071,China)

Objective To evaluate the dual blood supply of lung adenocarcinoma and squamous cell carcinoma using dual-input perfusion CT. Methods A total of 40 patients confirmed with lung cancer pathologically underwent CT perfusion (CTP) scanning. The pulmonary flow (PF), bronchial flow (BF), perfusion index (PI, PI=PF/[PF+BF])and tumor volume, location were measured and recorded by 2 experienced radiologists. The differences in CTP parameters between lung adenocarcinomas and squamous cell carcinomas, the central lung cancers and peripheral lung cancers were analyzed. The correlation between the tumor volume and CTP parameters was analyzed. Interobserver agreements were assessed with intraclass correlation coefficient (ICC). Results The average of PF, BF and PI of all 40 cases was (54.26±21.07)ml/(min·100 ml), (64.41±22.06)ml/(min·100 ml) and (43.38±16.07)%, respectively. Tumor histology was consistent with adenocarcinomas in 23 cases and squamous cell carcinomas in 17 cases, lung adenocarcinomas showed lower PI than that of squamous cell carcinomas (t=-2.196,P=0.034). There were 17 peripheral lung cancers and 23 central lung cancers, and the PI of the peripheral lung cancers was higher than that of the central lung cancer (t=2.305,P=0.027). No statistically significant differences were found for BF and PF between two types of lung cancers and central lung cancers and the peripheral cancers (allP>0.05). Tumor volume was negatively associated with PI (r=-0.39,P=0.01). Good agreement was found between the two observers, the ICC for BF, PF and PI was 0.97, 0.93 and 0.91, respectively. Conclusion Dual-input CTP technique can be used to evaluate the differences of blood supply between different pathological types and locations of lung cancer, with PI depending both on tumor size and location.

Lung neoplasms; Tomography， X-ray computed; Perfusion imaging

姚景江(1980—)，男，湖南郴州人，硕士，主治医师。研究方向：胸部影像诊断。

姚景江，长沙市中心医院放射科，410004。E-mail: 5764339@qq.com

2016-08-29

2017-01-17

R814.42; R563

A

1003-3289(2017)03-0414-05

10.13929/j.1003-3289.201607128