青少年原发性自发性气胸胸腔镜手术中耐维应用的临床研究

武玉兵　侯仕振　王向东　孙毅

【摘要】 目的：探讨耐维在青少年原发性自发性气胸胸腔镜手术中的疗效。方法：分析本院胸外科2012年2月-2015年5月手术治疗的青少年原发性自发性气胸120例患者的临床资料，按照隨机数字表法将其分为研究组（VATS中应用管状耐维材料行肺楔形切除组）和对照组（VATS手术中常规采用肺楔形切除+胸膜摩擦固定术），每组60例。对两组的临床指标及疗效进行比较。结果：研究组未见与耐维材料相关的并发症发生。两组术中出血量、术后24 h引流量、肺漏气时间、术后胸腔引流管留置时间、住院时间上、复发情况方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组手术时间、术后并发症（肺部感染、肺不张）、医疗费用方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：术中应用管型耐维材料行加固病变部位及其切割缝合部位的脏层胸膜，能够减轻局部张力并明显减轻切割缝合器缝合后的针眼漏气，并让其更加牢固地愈合，可有效预防和减少患者肺大疱切除术后肺漏气时间及复发率，因此青少年原发性自发性气胸胸腔镜手术中应用管型耐维材料行加固肺创面可以替代胸膜固定术。

【关键词】 原发性自发性气胸； 电视胸腔镜； 耐维； 肺大疱

原发性自发性气胸（primary spontaneous pnermothorax，PSP）是临床上十分常见的胸科急症之一，多见于无其他肺部合并症的青少年，内科保守治疗效果差[1]，通过外科手术来切除病变肺组织，可大大降低其复发率，提高患者的生活质量。多数学者认为气胸手术治疗要达到两个目标：一修补漏气，二防止复发。第一个目标的实现主要是通过切除任何肉眼可见的大疱，并包括气肿样改变及脏胸膜下多孔样胸膜肺组织的切除，第二个目标的实现则是在第一步的基础上使用特定方法消除脏、壁两层胸膜之间的空隙，防止气胸复发[2]。以往PSP的手术治疗，多为开胸手术，创伤大，患者恢复慢。自从上世纪90年代电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）开展以来，因其微创效果，已逐渐成为治疗青少年PSP的首选方法。目前电视胸腔镜手术治疗青少年原发性自发性气胸包括病变肺组织的楔形切除以及胸膜固定术以预防复发，但复发率仍在4%～10%，而开胸手术的复发率约为1%。随着胸腔镜治疗青少年原发性自发性气胸的增多，术后气胸的复发率亦有增高的趋势。但原发性自发性气胸的复发率较高，亦无有效的预防措施。Ayed等[3]统计显示，首次气胸后再发同侧气胸，其发生率达到25%；二次气胸后再发率>50%；三次气胸发作后，再发率>80%。积极寻找一种手术方法或材料以减少术后气胸的复发是一件非常有意义的事情。近年来本科采用VATS中应用管状耐维材料行肺楔形切除加固肺切除边缘，明显降低了复发率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究方案经医院伦理委员会审议同意后实施，参加研究患者均签署知情同意书，选取本院胸外科2012年2月-2015年5月手术治疗的青少年PSP患者120例，男108例，女12例，年龄14～20岁，平均16.4岁。入选标准：胸部CT显示气胸并见明显肺大泡；愿意接受手术治疗。初次发生者62例，两次及以上发生者58例。排除标准：（1）年龄小于14岁或大于20岁；（2）胸部CT提示未见明显肺大泡；（3）既往长期应用激素，有患侧开胸或胸腔镜手术治疗及外伤史；（4）既往行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术治疗，但胸腔内注射粘连剂；（5）吸烟指数大于400年支，或术前戒烟时间小于2周，或哮喘或气道高反应性；（6）肺功能示FEV1<1.0 L、FEV1%：50%～60%和DLCO 50%～60%；（7）BMI≥28 kg/m2；（8）合并呼吸系统疾病如哮喘、COPD、结核、肺间质纤维化等；（9）营养不良、贫血等，恶性肿瘤，代谢性疾病如糖尿病，心、脑、肝、肾等其他器官功能不全。120例患者按照随机数字表法分为两组，每组60例。研究组：自发性气胸胸腔镜手术中，先将管状耐维材料一对套合在内镜直线切割缝合器上，然后通过直线切割缝合器行肺楔形切除术；对照组：自发性气胸胸腔镜手术中常规采用楔形切除+胸膜摩擦固定术。其中研究组：男53例，女7例，平均年龄（17.0±3.0）岁；48例（80.00%）体型属瘦长型；32例（53.33%）为初次发作气胸者，22例（36.67%）为二次发作气胸者，6例（10.00%）为三次发作。对照组：男55例，女5例，平均年龄（16.8±2.8）岁，47例（78.33%）体型属瘦长型，30例（50.00%）为初次发作气胸者，24例（40.00%）为二次发作气胸者，6例（10.00%）为三次发作气胸者。两组中二次或三次发作气胸的患者在此前均未接受开胸手术或胸腔镜手术治疗气胸，曾行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术治疗。两组年龄、性别、气胸部位、吸烟史、病变位置、瘦长体型比例、发作频率等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 研究组（VATS中应用管状耐维材料行楔形切除组）：所有患者均采用双腔气管插管静吸复合麻醉下单操作孔下完成。（1）全身麻醉，使用双腔插管。健侧卧位，腋下垫枕，升高腰桥，使术侧肋间隙增宽，双上肢前伸固定。（2）在腋中线的第7肋间做观察孔，切口长度1～1.5 cm。放置Trocar，将30°胸腔镜插入胸腔，探查胸腔内情况。（3）结合胸腔镜探查定位，选择腋中线的第3或第4肋间做长度2～3 cm切口，为操作孔，放置切口保护套。（4）若有粘连，先予以电钩分离。以胸腔镜头的进退转向为主导，在小头卵圆钳的拨、翻动作配合下，由下叶开始逐步向上探查全肺，最后重点检查肺尖，找到肺大疱，必要时可膨肺查找肺大疱。（5）肺大疱仔细观察，对发现的肺大疱组织实施精确切除，特别强调对切缘正常肺实质的检查，以免漏掉将来潜在的形成肺大疱的薄弱点。用胸腔镜分离钳或卵圆钳钳夹肺大疱基底部，先将管状耐维材料一对套合在内镜直线切割缝合器上，然后通过直线切割缝合器距离基底部0.5～1 cm处行肺楔形切除术以切除肺大疱。（6）全组均不行胸膜摩擦固定术。

对照组（VATS中手术常规采用楔形切除+胸膜摩擦固定术）：手术步骤同研究组，术中不使用管状耐维材料。全组均行胸膜摩擦固定术，方法是壁层胸膜采用粗纱布仔细摩擦至摩擦区域出现广泛均匀的出血点，摩擦范围上至胸顶，下至第6肋间，与国际报道的摩擦范围及程度基本一致。

1.3 观察指标 观察研究组和对照组的术中及术后相关指标：术中出血量、手术时间、术后胸腔引流管留置时间、术后24 h引流量、肺漏气时间、总体医疗费用、住院时间、复发情况及术后并发症（肺部感染、肺不张）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术顺利，术后均无死亡。研究组未见与耐维材料相关的并发症发生。两组术中出血量、手术时间、术后胸腔引流管留置时间、术后24 h引流量、肺漏气时间、总体医疗费用、住院时间、复发情况方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后并发症（肺部感染、肺不张）方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对复发病例进一步分析发现，两组术后复发多发生于术后2个月内，研究组复发患者2例均症状轻，气胸量少，通过观察、休息、吸氧等对症保守治疗后痊愈；而对照组6例术后处理方式却没有任何规律，1例行休息、吸氧治愈，2例行胸腔穿刺抽气治愈，1例行胸腔闭式引流治愈，2例再次行手术治疗，对照组行二次手术的2例患者均观察到了新生大疱的形成。两组术中及术后相关指标比较，见表1。

3 讨论

原发性自发性气胸（primary spontaneous pnermothorax，PSP）是指非外伤性或非人为因素致肺组织或脏层胸膜突然破裂，而引起的胸膜腔积气。发病多是由于肺表面肺大疱破裂所致，多见于无其他肺部合并症的青少年，文献报道男女比例为6∶1。且原发性自发性气胸好发于瘦高体型的人，保守治疗（观察、穿刺抽气以及单纯胸腔闭式引流）复发率高达30%以上，因此需要外科手术来切除病变肺组织，降低其复发率。原发性自发性气胸患者进行楔形切除的手术治疗是国内外气胸治疗指南所推荐的治疗方式。自从上世纪90年代电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）开展以来，因其创伤小，不损伤胸壁肌肉和神经，手术效果好、术后患者恢复快、痛苦小等优势已逐渐成为治疗青少年自发性气胸的首选方法和主要治疗手段，目前学者认为单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸创伤更小，是未来微创外科的一个发展方向[4-5]。VATS治疗气胸主要是肺大泡楔形切除，为了防止复发，附加部分胸膜切除、化学或机械胸膜行胸膜固定术，切割面较大时覆盖可吸收材料等成为预防术后气胸复发的主要手段。然而术后复发率仍在4%～10%，而开胸手术的复发率为1%左右，随着胸腔镜治疗青少年自发性气胸的增多，术后气胸的复发率亦有增高的趋势，目前临床治疗中这些措施的有效性还有待证实。

为防止复发，许多学者术中一并进行了胸膜固定术。有关胸膜固定术的方法在临床上目前主要根据手术医生的习惯而没有统一的标准，在众多预防气胸复发的手术方法中，机械性胸膜固定术作为肺大疱楔形切除术的一项辅助技术被广泛用于自发性气胸，其目的是使脏壁层胸膜产生粘连，但实际上尚缺乏证据支持这种手段确实能减少气胸复发，对于是否采用胸膜摩擦固定术，目前观点不一。胸膜固定术的目的是使脏壁层胸膜形成广泛而紧密的粘连，但是这种广泛而紧密的粘连却同时可以导致某些潜在的并发症，国内外文献报道包括术后胸部不适，通常表现为胸部钝痛、术后出血或血胸、Horner综合征、肺功能受损以及纤维胸，同时胸膜摩擦形成的粘连对将来可能的胸腔手术增加了难度。来自北京海淀医院和北大人民医院进行了一项前瞻性随机对照临床试验，结果发表在Ann Thorac Surg上，研究证实，VATS下附加胸膜机械固定并不能减少气胸复发率，反而因为更大的创伤导致术中出血及术后引流量增多。Hatz等[6]不建议对首次发作的气胸行胸膜固定术。

据国内外文献报道在二次手术的患者中气胸复发的主要原因是新生肺大疱的形成，特别是手术切缘的新生肺大疱。为此国内外学者转而专注于研究针对脏层胸膜的附加措施。有学者在切割缝合器的基础上，合用加强材料能够有效加固肺组织切割边缘[7]。牛心包片是一种经典的加强材料，在加固肺边缘时应用牛心包能够明显减少术后肺漏气的发生[8]，然而此种材料也会增加患者术后发热的发生率[9]。也有在切割闭合器切割后的肺创面覆盖可吸收网膜和生物胶以加固脏层胸膜。但既往有关此手段效果的文献报道均为小规模、单中心研究。为此，来自韩国的Lee等[10]进行了一项前瞻随机多中心的大型试验，其结果发表在 Ann Thorac Surg上，该研究表明，就术后复发率来说，脏层胸膜覆盖效果不输于机械胸膜摩擦。且脏层胸膜覆盖对胸膜正常的生理机能损伤较小，未来有望取代胸膜机械固定。该方法能维持术后胸膜正常的生理功能和减少胸膜固定所带来某些潜在的并发症，但术后复发率和机械胸膜摩擦固定相当仍较高。

管型耐維材料是可吸收聚乙醇酸材料具有优良的生物相容性，在体内不发生诱发感染或变态反应等并发症，能很好替代异体材料和不可吸收材料等加固材料在肺外科的应用，其在人体内2～3个月后即被完全吸收，并与周围组织充分融合后使吻合口愈合牢固[11]。Mcnulty等[12]率先报道了聚乙醇酸作为加强材料在肺外科中的临床应用，认为聚乙醇酸能减少术后肺漏气，并且无明显并发症及副作用。Georgescu等[13]认为管状耐维适合肺减容术和肺大泡契形切除术等相关手术中，能够对于脆弱脏器经手术治疗后的缝合区域实施加强修补。另外，Ueda等[14]也指出聚乙醇酸材料可应用于肺部手术，降低漏气的发生。目前研究表明，耐维补片的应用明显优于传统材料[15]。

文献[16-17]报道采用胸腔镜辅助小切口直线切剖缝合器加管状耐维垫片方法（VATSN）切除肺大疱治疗中重度肺气肿自发性气胸，操作简单，安全确切，能明显减少术后肺泡漏气，明显缩短术后带胸引管时间，减少并发症发生。王建军等[18]研究认为胸腔镜手术联合管状奈维垫片对中重度肺气肿自发性气胸患者的疗效较好，安全性较高，能够明显减少术后肺漏气等并发症的产生。胡欣春等[19]亦报道术中应用聚乙醇酸网状材料对肺创面加强修补，可有效预防术后长期漏气，减少渗血等并发症。

本研究结果显示，在青少年原发性自发性气胸胸腔镜手术中，先将管状耐维材料一对套合在内镜直线切割缝合器上，然后通过直线切割缝合器距离基底部0.5～1.0 cm处行肺大疱切除，术中应用管型耐维材料行加固病变部位及其切割缝合部位的脏层胸膜，能够减轻局部张力并明显减轻切割缝合器缝合后的针眼漏气，并让其更加牢固地愈合。结果证明，研究组未见与耐维材料相关的并发症发生，术后两组并发症比较：研究组术后漏气的发生率显著低于对照组（P<0.05）；研究组术后漏气患者漏气时间均显著低于对照组（P<0.05）；研究组术后复发患者复发率及二次手术几率明显低于对照组（P<0.05），治疗组治疗效果好，其应用安全可靠。因此青少年原发性自发性气胸胸腔镜手术中应用管型耐维材料行加固肺创面脏层胸膜可以降低患者肺大疱切除术后复发率，并替代胸膜固定术从而消除胸膜固定术的某些潜在的并发症。

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（收稿日期：2016-12-30） （本文编辑：程旭然）