螺旋CT术前预测直肠癌系膜浸润程度及预后的价值

唐上坤　张效杰　林华姝　陈敬佩　肖华

【摘要】 目的：探讨多层螺旋CT术前预测直肠癌系膜浸润及预后的价值。方法：选取78例经病理确诊并且临床资料完整的直肠癌患者，术前行16排多层螺旋CT（MSCT）检查，并与术后病理检查结果进行对比，分析MSCT预测直肠癌系膜浸润程度的准确度、敏感度和特异度。术后定期随访，分析不同MSCT预测直肠癌系膜浸润程度患者的总体生存率。结果：MSCT诊断直肠癌系膜浸润程度的总准确度为87.18%（68/78）。预测Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度直肠系膜浸润程度的准确度分别为86.11%（31/36）、85.00%（17/20）和90.91%（20/22）；灵敏度分别为96.88%（31/32）、73.91%（17/23）和86.96%（20/23）；特异度分别为89.13%（41/46）、94.55%（52/55）和96.36%（53/55）。MSCT预测的直肠癌系膜浸润程度与肿瘤直径和肿瘤分期显著相关（P<0.05）。生存分析结果显示，不同MSCT预测直肠癌系膜浸润程度患者的术后总体生存率存在差异，表现为Ⅰ度最高，Ⅱ度次之，Ⅲ度最低，且差异有统计学意义（ 字2=22.923，P<0.001）。结论：MSCT术前诊断直肠癌系膜浸润程度具有较高的价值，并能作为判断预后的重要指标，从而指导临床治疗方案的选择。

【关键词】 多层螺旋CT； 直肠癌； 系膜浸润； 预后

直肠癌是发生于齿状线与直肠乙状结肠交界处之间的癌，约占结直肠癌的65%，是消化道常见的恶性肿瘤之一[1]。随着生活方式与饮食结构的变化，直肠癌在我国的发病率呈逐年上升的趋势，给我国人民带来沉重的负担。直肠癌可在直肠系膜内浸润，甚至累及环周切缘，对患者的预后产生重要影响[2]。随着治疗观念的更新，准确地预测肿瘤在直肠系膜的浸润程度，有助于为治疗方案的合理选择提供有效信息，从而改善患者的预后[3]。近年来，随着多层螺旋CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）的应用，其在评估直肠癌术前分期的作用受到广泛的关注，但相关的研究过多地局限在TNM分期上，有关MSCT预测肿瘤在直肠系膜浸润程度这一重要指标的报道不多[4]。本研究应用MSCT对78例直肠癌患者的直肠系膜浸润程度进行评估，收到良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年7月-2013年6月本院收治的78例直肠癌患者作为研究对象，其中男52例，女26例，年龄38～75岁，平均（52.45±18.12）岁。纳入标准：经纤维结肠镜及组织活检首次确诊为中低位直肠腺癌，肿瘤下缘距齿状线≤10 cm；术前经MSCT检查获得良好图像，并在1周内行直肠全系膜切除术（total mesorectal excision，TME）；术后病理检查资料完整。排除标准：碘对比剂过敏；直肠严重狭窄、不能充气者；肛门括约肌麻痹；充气不良或有其他部位病变引起的严重伪影对影像学诊断造成影响；临床资料不全。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 MSCT检查方法 所有患者术前均行CT平扫及增强扫描，检查设备为飞利浦16排螺旋CT（型号：Brillian 16s）。患者在检查前1 d给予全流质无渣饮食，并进行呼吸训练，以减少呼吸运动产生的伪影。检查前1 h清洁灌肠，并嘱咐患者饮清水500～1000 mL，保持膀胱充盈。CT扫描前，通过自制充气管向直肠、结肠内注入适量气体，使肠腔充分扩张，充气完毕后留置充气管并夾闭。患者仰卧位行CT平扫全腹部及盆腔。随后，通过患者肘前静脉注射碘普罗胺注射液（优维显，德国Bayer Vital GmbH公司生产，进口药物注册证号：H20090937）40 mL，速度为3 mL/s，动脉期延迟30 s

后扫描，静脉期延迟70 s后扫描。MSCT扫描后，将所有数据进行1 mm层厚的图像重建，并利用结直肠软件进行数据后处理，获得多平面重建（MPR）和曲面重建（CPR）图像。

1.3 观察指标

1.3.1 直肠癌系膜浸润程度判断 由两名具有副高职称的放射科医师在未知病理检查结果的情况下分别进行影像学评估并作出诊断。以肿瘤与盆筋膜脏层距离最短的层面为标准，测量直肠系膜厚度（ctD0）和肿瘤在直肠系膜的浸润深度（ctD1），并通过计算其比值（ctD1/ctD0）得出直肠癌系膜浸润程度，分为3级：<1/3为Ⅰ度、1/3～2/3为Ⅱ度、>2/3为Ⅲ度[5]。

1.3.2 病理检查 TME手术由普通外科同一医疗组实施，主刀医师在直视下对盆筋膜脏、壁层进行锐性分离，保证肿瘤及所属直肠系膜的完整切除。术中切除标本送病理科由同一经验丰富的副主任医师切片观察，以肿瘤与周边切缘（盆筋膜脏层）距离最短的切片为标准，计算出直肠癌系膜浸润程度，分级标准同上。

1.3.3 术后随访 术后患者按照NCCN直肠癌治疗指南进行治疗。患者的总体生存时间从手术治疗的当日开始计算，出院后采用门诊、电话等方式进行随访，末次随访日期为2016年8月。第1年每2～3个月随访1次，随后2年内开始每3～6个月随访1次，以后每6个月随访1次。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。以术后病理检查结果作为金标准，分析MSCT预测直肠癌系膜浸润程度的准确性、敏感度和特异度。计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。对于生存资料，采用Kaplan-Meier法进行分析，并采用Log-rank法进行组间比较。双侧P值<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MSCT与病理检查诊断直肠癌系膜浸润程度的结果比较 与术后病理诊断结果比较，MSCT检出直肠癌系膜浸润程度的总体准确度为87.18%（68/78），其中高估7例，低估3例，见表1。其中，MSCT诊断直肠癌各级别直肠系膜浸润程度（Ⅰ～Ⅲ度）的准确度分别为86.11%（31/36）、85.00%（17/20）和90.91%（20/22），经一致性检验，差异无统计学意义（ 字2=0.473，P=0.830）；灵敏度分别为96.88%（31/32）、73.91%（17/23）和86.96%（20/23）；特异度分别为89.13%（41/46）、94.55%（52/55）和96.36%（53/55）。

2.2 MSCT预测直肠癌系膜浸润程度结果与临床病理特征的关系 MSCT预测的直肠癌系膜浸润程度与肿瘤直径和肿瘤分期显著相关（P<0.05），但与性别、年龄和分化程度等临床病理特征无关（P>0.05），见表2。

2.3 MSCT预测直肠癌系膜浸润程度结果与预后的关系 截止随访结束，6例患者失访，72例患者有完整的随访资料，随访率为92.31%，随访时间6～64个月，中位时间58个月。72例患者中，29例死亡，总体生存率为59.72%。其中，MSCT预测直肠癌系膜浸润程度为Ⅰ度33例，总体生存率为84.85%（28/33）；MSCT预测直肠癌系膜浸润程度为Ⅱ度19例，总体生存率为63.16%（12/19）；MSCT预测直肠癌系膜浸润程度为Ⅲ度20例，总体生存率为35.00%（7/20）。生存分析结果显示，三组患者术后总体生存率存在差异，表现为Ⅰ度的最高，Ⅱ度的次之，Ⅲ度的最低，且差异有统计学意义（ 字2=22.923，P<0.001）。见图1。

3 讨论

直肠癌的治疗主要通过根治性手术，辅以新辅助治疗。但无论何种方案，均依赖准确的术前分期，以明确肿瘤的位置、大小、局部浸润深度及转移情况等[6]。随着治疗观念的更新，肿瘤在直肠系膜浸润程度受到越来越多的重视，如直肠系膜中肿瘤浸润距盆筋膜脏层≤1 mm（环周切缘阳性），宜采用术前新辅助治疗，而不宜直接行TME手术，以提高手术切除率和保肛率，降低术后的局部复发和远处转移率[7]。目前直肠癌的术前分期主要依靠各种医学影像学检查，包括经肛超声（ERUS）、CT、核磁共振成像（MRI）、正电子发射断层显像（PET）等。各种影像学检查手段均有其优势和不足，如经肛超声对于诊断早期距离肛门5 cm以内的低位直肠癌具有独特的优势；MRI诊断肿瘤侵犯邻近器官的价值较大，MRI可良好地显示直肠周围脂肪及直肠系膜筋膜，但对黏膜肌层、黏膜下层及固有肌层分辨率极差；此外，体线圈MRI由于技术的局限性而使图像质量难以保证，而腔内表面线圈MRI尚难以广泛开展；PET对肿瘤复发和转移的准确性较高[8-11]。CT 是直肠癌术前检查的常用影像学方法，但由于普通CT不能分辨肠壁各层，对肿瘤在直肠系膜的轻微浸润不敏感，因此分期准确度不高，评估直肠癌术前分期的价值较为有限[12]。随着设备的进步和技术的提高， MSCT具有快速、高分辨率、连续快速容积扫描和增强扫描等特点，明显提高了时间和空间分辨率，克服了胃肠道蠕动造成的伪影和漏层，使得病变的生长特征和周围侵犯范围显示更清楚，从而有效地显示肿瘤的形态、大小和部位，较普通的单螺旋CT有了显著进步，因此，MSCT可作为评估直肠癌术前分期的常用非损伤性方法[13]。

中低位直肠癌约占所有直肠癌的70%～80%，文献[14]报道，5%～40%的患者术后发生局部复发和远处转移，肿瘤在直肠系膜中浸润以及术中直肠系膜切除不足是引起直肠癌治疗失败的主要原因。已有研究表明，肿瘤在直肠系膜中的浸润程度是影响直肠癌患者预后的重要因素[15]。但常用的TNM分期未能反映肿瘤在直肠系膜浸润这一重要的预后因素。本研究采用充气法适度扩张肠腔，不仅操作简单方便，患者耐受性较强和配合度较高，可保证获得清晰的图像。通过结合MSCT薄层容积扫描数据和较高的时间分辨力，肿瘤组织与肠壁和盆壁形成清晰的对比，并且增强扫描后肿瘤组织表现为强化的高密度，与周围的低密度脂肪组织容易区分，从而可以从多角度、更直观地显示肿瘤侵入直肠系膜的厚度。本研究中，MSCT预测肿瘤在直肠系膜浸润程度的总准确度高达87.18%，并且预测各级别直肠癌系膜浸润的准确度均达80%以上，灵敏度和特异度也达70%以上，与吕亮等[9]和宫佳宁等[16]的报道结果相一致，说明MSCT在术前诊断直肠癌系膜浸润程度中具有较高的价值。

本次研究还发现，MSCT预测直肠癌系膜浸润程度与肿瘤（T）分期和肿瘤直径显著相关。由于T分期中，T1期为肿瘤侵犯黏膜层和黏膜下层、T2期为肿瘤侵犯固有肌層，由于均未侵犯直肠系膜，因此属于肿瘤在直肠系膜浸润程度中的Ⅰ度。T3期肿瘤可表现为肿瘤在直肠系膜中不同程度的浸润，意味着在对T3期肿瘤实施手术治疗时需要严格执行TME手术原则，避免因手术切除不全而引起的环周切缘受累。由于T4期肿瘤已突破浆膜层，侵犯周围脏器，属于肿瘤在直肠系膜浸润程度中的Ⅲ度，因此，在手术治疗时应选择适当的联合脏器切除，以降低术后复发的风险[17]。此外，随着肿瘤直径的增加，肿瘤在直肠系膜中的浸润程度也相应增加。

Miyoshi等[18]对肿瘤在直肠系膜浸润的不同深度进行对比观察，发现肿瘤浸润深度<6 mm和>6 mm的患者术后的局部复发率不同。但值得注意的是，同一直肠癌患者中，不同部位的直肠系膜厚度不同，如直肠系膜前方最薄，后方较厚，侧方最厚，而不同患者的直肠系膜厚度也不同，如患者越肥胖，直肠系膜越厚，因此，单纯使用肿瘤在直肠系膜中的浸润深度来判断患者的预后，显得不够准确[19]。近年来，有学者提出了“直肠系膜浸润程度”这一概念，通过计算肿瘤浸润直肠系膜的深度与系膜厚度的比值，从而很好地解决了上述问题[20]。本研究将肿瘤在直肠系膜中的浸润程度分为3度：Ⅰ度<1/3、Ⅱ度1/3～2/3、Ⅲ度>2/3，并对不同浸润程度的患者进行术后随访，发现不同直肠系膜浸润程度患者的预后存在显著差异，主要表现为Ⅰ度患者的术后生存率最高，Ⅱ度次之，Ⅲ度最差，说明MSCT预测直肠癌系膜浸润程度可作为判断患者预后的重要指标。

综上所述，MSCT可准确诊断直肠癌系膜浸润程度，可作为直肠癌术前分期评估的常规影像学检查手段，并能作为判断预后的重要指标，从而指导个性化治疗方案的制定。

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（收稿日期：2017-01-06） （本文编辑：程旭然）