外感病表证辨治方法探析胡严匀左雁武新一

陈文慧

【摘要】外感病表证作为临床常见证候，虽皆由感受外邪引起，但因外邪性质、地域气候特征以及病人体质等差异，可引起不同的证候表现，临床辨治除考虑外邪性质外，应重视病人体质，并结合地域气候特征，做到“天人合一”。笔者就外感病表证的临床辨证治疗进行浅析。

【关键词】外感病；表证；体质差异；气候特征；辨证论治

【中图分类号】R22【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）06-0008-03

外感病是因感受外邪而引起的以发热恶寒为主要证候的一类疾病。这些证候具有季节性、发病急、病程短等共同特征。外感病表证是外感病初期阶段，由于外邪性质、地域气候特征以及病人体质等差异，可引起不同的证候表现，临床辨治除考虑外邪性质外，应重视病人体质、地域气候特征，这在辨治中应引起重视。

1《伤寒》、《温病》对外感病表证的辨治特点

六经辨证之法为仲景《伤寒论》所创[1]。六经之为病，可以出现相应经脉或者所属脏腑的病理变化，既有表证又有里证。依据六经所属经脉、脏腑的生理特点，其表证、里证各有侧重。太阳经夹督脉行于背部，为诸阳主气，故能总六经、统营卫而主表，因此太阳病多属表证，其他五经病变多影响相关脏腑的生理功能，但是由于其经脉是循行于肌表的，故其他五经虽以里证为主，但亦有表证[2]。然六经病虽有表里之别，但表证可以单独存在，也可以和其他证候相兼出现，如兼里热、兼水饮等，例如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第38条大青龙汤证，“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”以及《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第40条小青龙汤证，“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”均是以表證为主的兼挟证。不仅如此，表证和其他经病亦可相兼出现，如柴胡桂枝汤证，是太阳中风和少阳病的兼挟证；麻黄细辛附子汤证为太阳伤寒和少阴病的兼挟证等。同时，在《伤寒论》中，疾病的发病，六经的传变、治疗及转归都将患者体质作为重要的参考因素，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”

温病是由温邪引起的多种急性外感热病的总称，卫气营血辨证和三焦辨证是温病独特的辨证纲领，两者既有区别，又相互联系和补充。就温邪传变而言，卫气营血传变是横向的传变，为温病由外至内的四个传变阶段，病情由轻到重，层次由浅至深；三焦传变则是由上至下的纵向传变。温病初起多见表证， 临床以发热与恶寒并见为基本特征，这与“有一分恶寒，便有一分表证”是一致的[3]，从卫气营血辨证来说，卫分证是温病初起，属表，病情较轻[4]；就三焦辨证而言，邪在上焦为温病初起，病变主要在肺，属卫分或气分范围。温病虽由感受四时温邪所引起，但因体质不同则包含不同病变的倾向性，故体质状况与温病的发生、发展存在着密切的联系，在温病辨治过程中体质的重视亦有体现，如《临证指南医案》中云：“六气伤人，因人而化。阴虚者火旺，邪归营分为多；阳虚者湿胜，邪伤气分为多。”而在临床中，大量的事实显示，人体感邪相同，症状却因人而异。

伤寒与温病对外感病表证的辨证及治疗均有各自的特点，但其都将体质作为辨证论治一项不可缺少的参考因素，并且贯穿于疾病的发病、传变、治疗及转归之中。可见，重视人体质的差异性，体现了中医学的整体观，更是对辨证论治的特色的体现。

2重视体质及地域气候，以求“天人合一”

以伤寒和温病为例，各家对于外感病表证的辨证皆有特色，笔者认为，临床上辨证还应将地域气候特征与病人体质特征相结合。每个人的体质状况不同，四方地域不同，临床治疗时，应该根据病人的体质状况以及当地的地域气候情况，选择用药，把握用药量，斟酌更适合患者病情的治疗方案，提高治疗效果。

由于年龄因素、生理因素及心理因素的不同，每个人的体质状况是不同的。临床治疗时，应该根据病人的体质状况选择用药。如小儿与老人外感表证的治疗，女性外感表证在经期和非经期时的治疗就不可一概而论。在考虑病人体质的同时还应因地制宜。四方水土各异，在其环境下生活，人们所生疾病各有特点。以昆明为例，昆明素有春城之美誉， 一年之中虽有寒暑之别， 但冬季并无严寒， 夏季并无酷暑。其地处高原，海拔高，夜间时常有风，昼夜温差大。因此，晨凉、午温、夜寒、遇雨易冷，便是昆明气候特征。稍不留意则易外感表证，且发病普遍而证型较复杂，一般情况表证的春温、夏湿、秋凉、冬寒之间的差别在昆明虽不及其他地区表现明显，但依据四季变化依旧有一定的特征，尤其是春季时温燥和秋季时凉燥。而临床表现及治疗也应与寒冷的西北地区， 温热湿润的东南地区加以区别[5]。

因此，外感病表证的辨证应注重患者体质和地域气候特征，做到“天人合一”，使患者得到更适合的治疗，提高治疗效果。

3外感病表证的辨治体会

31气候对外感表证辨治的影响昆明地区气候有“四季无寒暑， 一雨便成冬”的特征，虽冬无严寒，夏无酷暑，但是四时亦有其特征，春冬两季风大，昼夜温差大；春季和秋季白天温热干燥，夜间清凉；夏季多阵雨，晴时温热，雨时凉。

春、秋两季由于风大，雨水少，昼夜温差大，常见头痛、身痛、咽干痒、发热、咳嗽、恶风寒等症状。但由于昆明春季干燥、风大，昼夜温差大，清晨夜晚寒冷，中午风大，则温燥所致，症状多见舌红苔黄， 烦躁， 口苦咽干或肿痛等热都于内之象。故治疗风寒感冒时要注意寒包热症。临床多用九味羌活汤或荆防败毒散加减，并常加玄参、麦冬、桔梗、射干、银花、连翘、板兰根之类清热养阴解毒之药，使之既可解表寒，亦可清郁热。昆明秋季白天温热，干燥，夜间清凉的天气特征，则秋季相对多见。凉燥所致，症状以发热恶寒， 咽喉肿痛， 口渴汗出， 舌红， 脉浮数，或兼见咳嗽、痰稠等外感燥邪之象，同时多兼有恶风，畏凉，颈项肩臂或关节酸痛等寒邪郁表之象。治疗除用辛凉解表之外要兼用辛温散寒药。轻则选用银翘散、桑菊饮加减。如热势重则选用柴葛解肌汤、麻杏石甘汤、苏防二陈汤等加减。咽喉肿痛可用玄参、麦冬、桔梗、射干、板兰根等治之。昆明地区夏季多阵雨，再加之昼夜温差大，感冒多外感寒或风热兼挟湿邪。寒湿之邪或暑湿之邪除有表寒或暑热之邪外， 常见湿浊中阻， 气机不畅， 升降失常之象。多以风寒、暑热兼见胸腔痞闷， 泛恶欲呕，纳谷不馨， 大便稀溏， 苔白或腻， 脉浮缓，欲称胃肠型感冒。如其湿浊重可用藿香正气散加减治疗；如其湿热较重， 苔黄腻可用三仁汤加减；如苔黄腻， 呕恶甚， 表寒不解可用小柴胡汤和三仁汤或半夏泻心汤加苏叶、荆芥、藿香等治之， 往往有效。冬季则由于风大，雨水少，昼夜温差大，易感受风寒之邪，常见头痛、身痛、项强痛、无汗、发热、恶风寒等症状。故应以祛风散寒为主，应用麻黄汤加减，并常加桔梗、射干、银花、连翘之类清热养阴解毒之药以防燥邪伤阴。

32老年人或久病体虚外感表证的治疗老年人或久病体虚人外感表证， 除头痛身痛咳嗽外常伴面色苍白， 短气无力， 舌质胖淡， 治宜益气解表。外感风寒较轻者，可选用参苏汤加减；如外感风热可用玉屏风合桑菊饮加减；如表寒卫外不固， 寒邪束表， 可用玉屏风散合败毒散加减；如太少两感， 宜用麻黄附子细辛汤加减以助阳解表。

33小儿外感表证的治疗小儿脾胃薄弱易于损伤，外感六淫邪气，内伤饮食，且均能损伤脾胃。脾胃既伤，则气血生化不足，机体抗病能力减弱，又容易招致外邪。当外邪侵犯脾胃， 伤其功能，只要祛除外邪，功能自复。素来脾胃虚弱或脾胃功能损伤较甚，则运化水谷的功能发生障碍，体内容易生湿、生痰、生积、生寒、生热等。一旦外感六淫邪气，往往表里同病，虚实夹杂。治疗上采用表里同治、虚实兼顾，调理脾胃与祛邪并重，往往能取得较好的疗效。临床多用麻杏石甘汤或补中益气汤加桂枝、防风等，加山楂、鸡内金、炒麦芽等健脾消食之品，或北沙参、麦冬、扁豆、淮山之甘凉养脾益胃之品，或薄荷叶、荆芥、葛根之属，辛凉疏散风热，解表养阴并用。

34女性经期外感表证的治疗女性经期外感在昆明地区俗称血伤风，指妇女每值经行前后或行经期间出现的外感表证，是经期常见病之一[6]。如偶然发生一次经期感冒者不属于本病范畴。临床以经行时或经行前后见头痛身痛，鼻阻流涕，喷嚏，咽干或痛，恶寒发热，经量或多或少，或质稀色淡，或色暗有块，少腹隐痛或空坠，倦怠腰酸等为基本症状。其病因病机多由素体虚弱，气血不足、营卫失调，或肝肾阴虚、肝郁脾虚，经期外邪乘虚而入所致。妇女以血为本，经行耗血，阴血偏虚，治疗应标本兼顾，以调理气血、营卫为主，辅以祛邪。临床多用八珍汤加味或小柴胡汤加减。

35素有旧疾患者外感表证的治疗素有旧疾者外感表证，由于长期患病导致体质虚弱，易外感受邪。在治疗时不可祛邪太过，伤其正气，又不可补益太过，使外邪久留不去，应祛邪不伤正。以素有支饮伏肺的老年性慢性支气管炎、肺气肿或肺心病患者为例， 由于表气、肺气虚极易感受外邪， 往往痰饮盛，喘咳剧。寒邪郁闭、痰浊阻遏极易化热，除一般辨证外，还要特别注意痰质的变化，痰粘稠即是化热之征兆，如黄稠则是痰热无疑。此类患者外感初期， 除表寒征象外，如咳喘胸闷加剧但浊尚清稀，应及早使用小青龙加石膏汤加减；如痰浊粘稠而黄则应改用生脉散加葛根、防风、蒲公英、炙桑白皮、鱼腥草、苏子之类以治之。

36典型病例李某，男，40岁，就诊时间：2016年3月18日。患者于3日前外出受风寒后，开始咳嗽，随后伴有咽红咽痒，痰中带血，未自行服药处理，前来就诊。刻诊：咳嗽，夜间为甚，痰粘难咯带血丝，咽痒疼痛，鼻鸣干燥，头疼不适，大便正常，舌干红苔稍黄，脉浮微数。诊断：感冒；辨证：风寒燥束表，阴虚肺燥。治以：疏风宣表，清热润燥。方药：桑杏汤加减，处方：荆芥15g，防风15g，桑叶15g，桔梗15g，射干15g，枳壳15g，僵蚕10g，白鲜皮10g，炒芩15g，浙贝15g，杏仁15g，炙冬花10g，仙鹤草9g，竹茹6g，芦根6g。3剂。一周后复诊，患者诉，咳嗽明显好转，但痰粘色白仍难咯，咽喉痒痛改善，舌干红少苔。治以：养阴润肺止咳。方药：玄麦甘桔汤加味。玄参15g，麦冬10克，桔梗15g，射干15g，枳壳15g，桑叶15g，炒芩15g，浙贝15g，杏仁15g，炙冬花10g，木蝴蝶10g，法夏15g，百部10克。3劑痊愈。

按语：春季阳气生发，风热盛行，昆明地处高原，气候干燥，风易夹燥；虽气温渐升，但昼夜温差大。患者有受寒病史，故风寒燥三邪同感，风寒燥之邪从口鼻、皮毛而入，外束皮毛，则发头痛不适，肺开窍于鼻，则鼻鸣干燥。邪伤于肺系，肺气闭阻，失于宣降，故咳嗽，燥邪灼津生痰，痰粘难咯，风寒束于肺系，故咽痒疼痛；燥邪伤阴，则夜间咳甚，痰粘带血丝。药用荆芥、防风、桑叶疏风清热，佐于辛散宣表散寒；桔梗、射干、板蓝根清热消咽喉肿痛；僵蚕、白鲜皮疏风利咽；浙贝、杏仁、炙冬花宣肺止咳，枳壳宽胸理气；炒芩、仙鹤草清宣肺热；竹茹6g，芦根6g清热润燥。3剂后患者风寒外散，肺气得宣，咳嗽好转，用玄麦甘桔汤养阴润肺，化痰止咳善后而愈。

综上所述，外感病表证在临床辨证及治疗时应依据病人体质，同时重视地域气候特征，做到“天人合一”。依据每个人体质状况的不同，四方地域不同，临床治疗时，应该根据病人的体质状况以及当地的地域气候情况，选择用药，把握用药量，以利于得到更适合患者病情的治疗，提高治疗效果。

参考文献

[1]阚湘苓.浅议六经表证的辨证论治[J]. 浙江中医药大学学报，2011，35（2）：142-144.

[2]赵玉雪.浅析六经皆有表证及临床应用[J]. 国医论坛，2012，27（5）：1-3.

[3]陆乃器.温病表证辨治[J]. 广州中医学院学报，1984，1（2）：8-9.

[4]张雪亮.温热病“卫气同治”法探析[J]. 中国中医基础医学杂志， 2016，22（1）：28-29.

[5]洪秀明.论昆明地区感冒的临床特点与治疗[J]. 云南中医中药杂志，2000，21（2）：12-13.

[6]陈林蔚.浅淡经期感冒[J].云南中医杂志，1989，10（3）：22-23.

（收稿日期：2017-01-07编辑：穆丽华）