腹腔镜切口疝修补术的临床疗效分析

孙铁柱

(凌海市人民医院，辽宁 锦州，121200)

腹腔镜切口疝修补术的临床疗效分析

孙铁柱

(凌海市人民医院，辽宁 锦州，121200)

目的:探讨腹腔镜切口疝修补术的手术操作方法、适应证及临床疗效。方法:回顾分析2012年4月至2014年6月为38例患者行腹腔镜切口疝修补术的临床资料。结果:38例手术均顺利完成，手术时间40～90 min，平均(56±6)min;术后排气时间12～48 h，术后住院(6．5±1．5)d。术后5例患者出现血清肿，进行2～3次抽液同时腹带加压包扎后血清肿消失，无肠梗阻、肠穿孔、切口感染等并发症发生。随访6～24个月，未出现切口疝复发。结论:腹腔镜切口疝修补术具有手术创伤小、术后康复快、并发症发生率及切口疝复发率低等优点，值得在临床推广应用。

疝，切口;疝修补术;腹腔镜检查

切口疝是腹部外科手术常见并发症之一，腹部手术后十年内切口疝发生率至少为15%，80%的切口疝需要进行手术修补治疗［1］。作为经典手术方式，开放切口疝修补术存在术后并发症多、复发率高等缺点［2］。近年，腹腔镜切口疝修补术被应用于切口疝的手术治疗，欧洲疝学会甚至将其推荐为切口疝的首选手术方式，腹腔镜切口疝修补术以其手术创伤小、术后康复快、并发症少、复发率低等优点［3］得到广大医务工作者推崇，深受广大患者的欢迎。2012年4月至2014年6月我院为38例切口疝患者进行了腹腔镜切口疝修补术，获得了满意的临床疗效。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组患者中男24例，女14例，男女比例约为1．7:1。44～68岁，平均(56±4)岁。包括30例初发切口疝，8例复发切口疝。疝发生部位:1例上腹部Trocar切口(腹腔镜胆囊切口)，10例脐部切口(其中9例切口疝，1例Trocar疝)，7例下腹部正中切口，4例右肋缘下切口(开腹胆囊切口)，5例右下腹直肌旁切口，4例阑尾手术切口，2例左侧旁正中切口，5例乙状结肠造瘘口。3例患者合并糖尿病，2例有慢性支气管炎病史，6例患者体重指数＞28 kg/m2。本组患者术前均在仰卧位状态下测量腹壁缺损面积，结果为2～14 cm2，平均(7±2)cm2。术前进行心肺等重要脏器功能检查，均无明显异常。

1．2 手术方法 38例患者均在腹腔镜下顺利完成腹壁切口疝修补手术。具体操作方法简述如下。

1．2．1 患者体位及Trocar孔位置的选择 均采取气管内插管全身麻醉，患者取平卧位。确定Trocar孔位置，以腹壁缺损区域为中心，适当长度(7～11 cm)为半径于健侧腹部做一弧线，观察孔及两个操作孔在此弧线上选择，夹角为35°～45°，一般观察孔直径为11～12 mm，操作孔直径为5 mm(图1)。

1．2．2 分离疝内容物 这是手术成功的关键，如果有肠管或大网膜等组织器官进入疝囊内，尤应认真分离，主要采用锐性分离，可用剪刀、电钩或超声刀进行分离。分离困难者，可牺牲部分腹壁组织，以确保肠壁不受损伤(图2)。

1．2．3 疝环处理 通常疝环采用“加强法”处理，可利用缝线牵引器全层缝合疝环3～5针(具体针数取决于疝环的大小)，结打于皮下，这里需要强调的是尽量将疝环闭合，但对于较大的疝囊很难将疝环完全闭合，疝环内残留疝囊过多可能会引起术后血清肿，可采用电凝或切除部分疝囊的方式进行处理(图3)。 1．2．4 置入与固定补片 退出镜身后，用分离钳将适当大小的防粘连补片(一般要求补片边缘距离疝缺损边缘至少3～5 cm)自观察孔置入腹腔，覆盖疝缺损区域，注意朝向腹壁侧的为聚丙烯面，朝向腹腔侧的为防粘连面，还需要确保补片的长轴与疝缺损区域的长轴对齐，铺平补片后用疝固定器固定，需要固定2圈，外圈位于距离补片边缘约0．5 cm处，内圈位于疝环边缘外1 cm处，两固定点间的距离以0．5～1．0 cm为宜(图4)。

图1 切口疝Trocar孔的位置

图2 分离疝内容物

图3 关闭疝环

2 结果

38例均顺利完成腔镜切口疝修补术，2例同时行腹腔镜下精索静脉曲张手术。手术时间 40～90 min，平均(56±6)min，术后排气时间12～48 h，术后平均住院(6．5±1．5)d。术后5例出现血清肿，对其进行2～3次抽液同时腹带加压包扎后血清肿消失，无肠梗阻、肠穿孔、切口感染等其他并发症发生。随访6～24个月，未出现切口疝复发。

3 讨论

图4 固定补片

腹壁切口疝是疝外科的常见疾病，在腹外疝中其发病率仅次于腹股沟疝与股疝，位于第3位，约占腹外疝总数的1．5%［4］。体格检查时，大多数患者手术切口区域可触及明显的包块，而对于较小的切口疝(如Trocar疝、引流管孔疝)，体格检查时不容易被发现，此时需行腹部CT或超声等辅助检查方可明确诊断［5］。腹壁切口疝给人体造成危害的大小与疝囊大小、疝出组织或器官的种类、多少具有相关性。如果腹壁缺损、疝囊巨大，可影响人体呼吸、循环功能等［6］，对患者的学习、工作及生活质量造成严重影响。同时，如果疝囊巨大，会增加手术操作难度，术后出现严重并发症的风险增加。

近年，在对切口疝的缺损区域进行修补时应用人工合成补片已成为“金标准”，具体方法包括内嵌法(Inlay技术)、上嵌法(Onlay技术)、下嵌法(Underlay技术)。对于腹壁切口疝修补手术而言，目前的共识是人工合成补片放置的位置越深，越符合生物力学原理，术后复发率越低，随着具有防粘连功能补片的出现，人工合成补片可放置于腹腔内，这样就彻底阻止了疝内容物的突出，同时不会因为补片接触肠管表面出现粘连穿孔等并发症。理论上认为这种修补方法复发率最低，但采用开放方式将人工合成补片放入腹腔内进行腹壁切口疝修补的实际操作难度要比内嵌法、上嵌法大很多。因为补片放置位置加深，切口长度及分离范围非但不会缩小反而有增大的可能，术后积液感染的可能性进一步增大。采用腔镜方式进行手术，问题就迎刃而解，通过3～4个“钥匙孔”进行操作，无需大范围的分离疝囊及其周围组织，将人工合成补片直接固定在腹壁上，手术操作直观、简便，手术时间短［7］，术后患者康复迅速。

腹腔镜切口疝修补术的适应证与开放手术基本相同，不同的是开放修补需要在原手术切口区域进行修补，必须分离原手术切口瘢痕，而分离这部分组织容易导致缺血坏死，术后积液、感染的可能性增大，腹腔镜切口疝修补术的切口恰恰可避开这一区域，避免了对这部分组织的分离破坏，从而减少术后积液、感染的可能性，这对那些已采用开放方式修补过多次的患者更具有优势，本组1例老年男性患者，开腹行胆囊切除术后2个月在原切口位置出现切口疝，先后采用开放手术修补3次，再次复发，原手术切口部位已发生严重瘢痕挛缩变形，我们通过腹腔镜修补后，随访2年无复发。

腹腔镜切口疝修补术的绝对禁忌证包括腹腔感染、腹膜炎、不能耐受全麻的患者;相对禁忌证为合并严重的肠梗阻、腹水、门静脉高压、凝血功能障碍等，腹壁缺损面积过大、腹腔内发生广泛粘连导致无法建立气腹时只能采用开腹方式进行修补。

术中操作需仔细，避免损伤其他脏器。如果疝内容物为大网膜，在将其分离还纳时可采用超声刀进行严密止血。如果疝内容物是肠管，则需要尽量采用锐性分离的方法将其分离，避免损伤肠管，实际上腹腔镜手术较开放手术更不容易损伤肠管，这是因为在腔镜下视野放大3～5倍更容易辨认结构，同时气腹状态下肠管因自身重力作用而自然下垂利于分离操作，以上两点有助于降低肠管损伤的几率，正是因为腹腔镜手术的这些优势，本组患者未出现术中损伤肠管的情况。Berger等［8］指出，即使不小心损伤浆膜层，于镜下缝合修补即可，如果损伤全层肠壁则应根据腹腔内污染情况决定具体处理措施，可进行肠壁修补后再二期行疝修补术。

在腹腔镜切口疝修补术中固定补片的方法主要包括:经皮全层缝合固定、疝固定器固定及体内缝合固定。前两种方法临床应用较多，经皮全层缝合固定抗张能力高于疝固定器固定，缺点是方法较复杂，不易操作，术后慢性疼痛的发生率高于疝固定器固定;此外，疝固定器固定费用昂贵，疝缺损不大，可采用经皮全层缝合固定;对于疝囊缺损大的患者，可采用两者结合的方法，体内缝合的固定方法技术要求高，需要特殊的缝合器械，临床不容易推广。本组38例患者均采用疝固定器固定，术后无慢性疼痛及复发病例。笔者认为，只要疝缺损面积不是太大，可采用疝固定器固定，这种方法操作简便，容易掌握，效果可靠。为降低复发率、避免肠管钻入补片形成内疝，患者均固定2圈，即外圈固定在距离补片边缘约0．5 cm处，可有效防止肠管钻入形成内疝，内圈固定在疝环边缘外1 cm处，两固定点间的距离为0．5～1．0 cm，采用这种方法固定后，腹内压力会分散到不同的固定点上，避免了开放修补术腹压集中对补片冲击从而导致手术后高复发率的出现。尽管对于绝大多数切口疝而言，补片覆盖范围只需要超过疝缺损边缘3～5 cm即可，但开腹手术却难以做到［9］，更何况对于那些腹壁缺损面积较大的切口疝，补片覆盖面积再大些修补效果才更加可靠。总之，相对开放修补方式，腹腔镜切口疝修补术补片的放置直观方便，固定确切可靠，在切口疝修补方面更具有优势，术后复发率为0～10%［7，10］，明显低于开放手术的21%～35%［7，11］，其优势不言而喻。

腹腔镜切口疝修补术后常见并发症包括血清肿和(或)血肿、肠梗阻、肠穿孔、切口感染及疼痛等，文献报道并发症发生率低于开放手术［12］，其中血清肿发生率为1%～16%［13］，一般认为其发生与分离疝内容物时产生的创面、补片网孔较小有关，笔者经验是在分离完疝内容物后创面止血需彻底，同时尽量采用网孔较大的补片，本组5例患者术后出现血清肿，采用抽液加局部腹带加压包扎的方法治疗，经2～3次抽液后血清肿消失。粘连与补片材质、固定材料有关，目前尚没有一种补片能完全避免术后粘连的发生。肠穿孔与分离肠管、腹壁粘连时损伤肠壁有关，需要术中采取锐性分离，同时还需注意减少电凝钩、超声刀的热效应传导，术中仔细操作避免误伤肠管，手术结束前仔细检查，发现有肠壁损伤及时处理。术后疼痛与补片的宿主反应有关，还与补片的固定方式有关，严重时需拆除固定物，甚至取出补片，疼痛方可消失。

相对开放手术而言，腹腔镜切口疝修补术具有以下优点:(1)手术切口距离疝修补区域相对较远，利于减少补片的感染，这对原来曾经有过切口感染者尤为重要。(2)补片植入区域皮肤无切口，降低了血肿积液的发生率。(3)因术中不必广泛游离腹壁组织而最大程度地保留了腹壁的强度，在复发性切口疝的治疗中更具有优势。(4)腹腔镜视野下能直观发现“隐匿疝”或“卫星疝”的存在，文献［14-15］报告其发生率为22．8%～50．0%，可同时对这些病变进行手术修补，避免了二次手术给患者带来的痛苦及由此产生的医疗费用。(5)并发症发生率及复发率低，并可同时进行其他腹腔镜手术(本组2例同时行腔镜精索静脉曲张手术)。

综上所述，腹腔镜切口疝修补术是非常理想的腹部切口疝修补方式，值得推广应用，但其需要腹腔镜专用设备，操作技术难度大、费用高，在基层医院开展困难［16］，相信随着腹腔镜技术的普及相关耗材成本的下降，腹腔镜切口疝修补术会有更广泛的应用前景，可成为切口疝修补术的“金标准”。

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The clinical curative effect analysis of laparoscopic incisional hernia repair

SUN Tie-zhu．Department of Surgery，the People’s Hospital of Linghai，Jinzhou 121200，China

Objective:To discuss the methods，indication and clinical effectiveness of laparoscopic incisional hernia repair． Methods:The clinical data of 38 cases of laparoscopic incisional hernia repair performed between Apr．2012 and Jun．2014 were analyzed retrospectively．Results:All cases were performed by laparoscopy successfully with a mean operation time of(56±6)min(range 40 to 90 min)，postoperative exhaust time 12-48 h and a mean postoperative hospital stay of(6．5±1．5)d．It encountered 5 cases of seroma，which disappeared by 2 to 3 times of drainage and compression bandage，no intestinal obstruction，intestinal perforation，infection of incision or other complications occurred．No recurrence was found during the follow-up period of 6-24 months．Conclusions:Laparoscopic incisional hernia repair has the advantage of minor injury，quick recovery and low recurrence rate，and is worth popularization and application in clinic．

Hernia，incisional;Herniorrhaphy;Laparoscopy

R656．2

A

1009－6612(2017)02－098－04

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．098

2016－11－03)

(英文编辑:杨庆芸)

孙铁柱(1979—)男，辽宁省凌海市人民医院外科主治医师，主要从事普通外科、微创外科的研究。