骨科专业学位研究生的临床能力培养

朱勋兵，周 飞，赵东城

（1.蚌埠医学院第二附属医院 骨科；2.蚌埠医学院第二附属医院 科教科，安徽 蚌埠 233040）

骨科专业学位研究生的临床能力培养

朱勋兵1，周 飞2，赵东城2

（1.蚌埠医学院第二附属医院 骨科；2.蚌埠医学院第二附属医院 科教科，安徽 蚌埠 233040）

骨科作为外科学的重要二级学科，有其专业特殊性，对骨科专业学位研究生的临床能力培养有着更高的要求.本文通过对我院骨科专业学位研究生临床综合能力（临床技能、临床思维和医患沟通）培养存在的问题进行了剖析，提出了相应的解决办法，将为更好地培养骨科专业学位研究生的临床综合能力提供借鉴和参考.

骨科；专业学位研究生；临床；综合能力；培养

1 骨科专业学位研究生临床综合能力培养存在的问题

1.1 临床技能培养过程出现的动手能力差、眼高手低问题

由于临床骨科招收的学生绝大多数都来源于本科院校新近毕业的学生，缺乏临床实践，特别是骨科专科的临床实践，动手能力较弱，甚至连基本的手法复位和石膏固定都成问题；为了考研，很多学生把大量的临床实习时间花在了考研备考上，甚至外科实习都没有认真完成，也造成了他们在临床动手方面能力的薄弱，出现眼高手低现象.临床研究生每日的大部分时间都花费在为新收患者写病历，带领着去做检查，更改医嘱，换药，办理出院等零琐的临床工作中，类似于实习学生的事情，还要参加临床查房、病例讨论等，造成他们在临床动手操作机会少，上手术台的机会也较少，大的手术做不了，小的手术由本家住院小医生做了，实践能力不足；另外导师往往身兼数职，任务繁重，临床待的时间较少，通常只参加较重大的手术，临床带教时间有限[4]；研究生在骨科以外的外科系统轮转时失去导师的有效监督和指导；没有针对临床技能的硬性考核指标或考察不严；缺乏及行之有效的临床技能培养的质量评价体系和监督机制，造成专业学位学生毕业后不会看病，不会开刀的怪现象，甚至达不到上班一两年的住院医师水平.

1.2 临床思维能力培养重视不够

中国的教育体制中存在着填鸭式教育现象，造成学生们习惯于在课堂上听老师讲课，被动的接收和记忆临床知识，不会活学现用，知识的掌握理解度不佳，并囿于在固定的框架中思考问题，相对缺乏独立思考的能力和创造性的思维[5].研究生课程中问题导向式PBL教学没能普及，造成老师课堂讲授知识较多，对学生的启发引导较少的现象，很少有研究生的主动参与，学生们自主学习积极性不高，课上学、课后忘，不利于研究生创新思维的培养.只通过课堂的教学获得的知识是远远不够的，学生主动学习的积极性不高，造成学生知识面的较窄，处理分析问题较片面，思路不能拓展开；缺乏深厚扎实的外科学基础知识，只专注于骨科的专业知识，造成专业知识面狭窄，分析处理临床问题的片面性.骨科病种复杂多样，很多疾病的诊断和鉴别诊断需要综合的判断，需要诱导启发性教学，培养锻炼临床思维能力.

1.3 医患沟通能力培养的忽视

专业学位研究生作为准医生的过渡阶段，在以后的医疗活动中必定要面对患者及其家属.因此，如何培养临床研究生与病人及病人家属的沟通的技能，更好地和今后的临床工作无缝对接，是现在高等医学教育改革的内容之一.随着近年医患关系的复杂化，患者及其家属对医生信任度的改变，维权意识也不断增强.临床老师为了减少医疗过程中纠纷，害怕研究生和患者的独立性主动性接触，这也造成了研究生不敢单独面对患者，不敢独立看病、处理重要的临床事务；医患沟通能力的欠缺，严重影响了专业学位研究生临床综合能力的培养.医学研究生是医学高级人才，其学历提高了，但在处理医患方面能力并没有随着提高增长，说明目前专业学位研究生在医学人文方面的教育仍存在很大的提高空间[6]，表现为学生在面对患者的时候不知所措，交流障碍，或者得不到患者的信任，使临床工作受阻，自信心受到打击.骨科疾病对患者功能的影响更需要医患的沟通，才能避免和减少医疗的纠纷，更加需要加强对骨科专业学位研究生医患沟通能力的培养.

2 提高骨科专业学位研究生临床综合素质的措施

2.1 提高骨科专业学位研究生临床技能

设置临床医学专业学位,以区别于临床医学科学学位，就是为了让我们培养具有较强动手能力的临床医学研究生，能尽早适应临床医疗工作、解决临床实际问题.因此，临床动手能力的培养成为了专业学位研究生培养的首要任务.为此，我院骨科专业学位研究生在第一学期修完公共课和基础课后即进入临床实践，除了骨科专科培养外，第二至第四学期首先安排在临床二级学科范围内进行轮转,培养综合临床动手能力，重点在神经外科、普外科、心胸外科、泌尿外科和影像科轮转，并于进入临床轮转前先在在骨科学习四个月，跟在导师组成员后值班，从最基础的骨折复位、石膏固定、骨牵引等基础操作做起，包括骨科的病史采集，换药、出入院办理，手术谈话、简单手术的跟台等，培养对骨科工作的初步认识；最后的一学年由临床导师带领研究生进行临床专科训练，根据临床工作的需要选择临床科研方向，撰写临床论文.在导师指导下主刀和参与等代表本科室水平的常规手术，达到高年资住院医师水平，如普外科的疝气、静脉曲张，骨科的四肢简单骨折复位内固定等手术，并完成规定的数量.在技能室训练他们在体格检查、切开缝合、缝线打结的等基本功训练，临床上要求他们独立接诊患者，书写病例，提出诊疗方案等[7].将轮转科室具有副主任医师资格的带教老师纳入临床导师组成员，定期召集起来对参加轮训的研究生培养情况进行反馈和改进，建立骨科导师为主导的多学科导师负责制，让骨科的研究生在轮转科室也能得到本科室研究生同样的培养要求，提高外科动手能力.同时,要求导师在学生每完成一个临床科室转轮后即对学生的临床工作情况进行检查,并在《培养手册》上签署意见,加强导师对学生临床能力轮转培训的监督和指导.

在临床教学方面,要求研究生在技能室训练体格检查、切开缝合、缝线打结，石膏和夹板固定等基本功，并由实验员定期考核，组织临床基本功比赛，考核结果与导师保持沟通,以保证研究生临床能力培训的高效性；并通过在模具上进行关节置换、椎弓根钉固定、骨折复位内固定的操作，为临床上更好地理解和掌握相关手术打下坚实的基础，缩短手术上手的学习曲线.为培养骨科专业学位研究生解决临床实际问题的能力，提倡导师根据临床实践中遇到的临床问题进行选题.导师指导研究生临床论文选题后，让他们去查阅文献，调阅病案，跟台手术、随访搜集临床资料等，分析归纳临床数据，发现临床问题，并想办法解决临床遇到的问题，书写成论文.通过这一系列的培养过程，让研究生掌握临床研究的方法,培养他们解决临床实际问题的能力[8].临床能力的考核和答辩是保证临床医学专业学位研究生临床能力培养质量的最后防线.为培养临床医学专业学位研究生综合的临床能力,要求进入下一个临床科室轮转前必须通过出科考试合格，否则就会延期；轮转培训的学科全部考核通过后才能进入骨科专科培训，并完成临床论文后申请临床能力考核答辩，由五名临床考核专家组成的委员会进行考核通过后，才有资格可申请专业学位论文答辩.通过严格的临床能力考核及与毕业答辩资格的挂钩，使专业学位研究生的临床技能培养质量得到了保证，为学生毕业后快速适应临床工作打下了坚实的基础.

2.2 如何培养骨科专业学位研究生临床逻辑思维能力

一个好的骨科医生的培养，绝不能只是动手能力的培养，成为一个开刀匠；更要注重他们的临床逻辑思维能力的训练.对骨科专业学位研究生的临床思维逻辑能力的训练是培养临床综合能力的精髓.临床逻辑思维的过程就是以学习到的各种医学知识作为思考的理论素材，和患者的病情资料分析比对、归纳总结，求同存异，去伪存真的思考过程，进而提出可能的疾病诊断，还需要的检查及治疗方案的选择.对研究生搜集临床资料的能力提出了较高的要求，包括病史采集、体格检查及实验室检查的选择.要像刑侦破案一样，见微知著，通过分析临床资料以获得患者病情各方面的信息，筛选梳理后从中找到对诊断和鉴别诊断疾病最有价值的信息.发现和收集具有重要临床诊断和鉴别诊断的临床信息的能力是培养研究生获得丰富临床经验，提高分析病情的能力的捷径[9].如髋关节置换术后发生疼痛的时间，疼痛的性质，疼痛的部位，疼痛和活动的关系等病史信息对我们判断关节置换术后的感染、松动、脱位等诊断和鉴别诊断都有重要参考意义.所以可以通过案例教学，要让研究生多参加病例讨论，加强对患者病史资料的收集和分析，多发言，提出自己的观点，并由老师点评，以锻炼提高研究生的临床逻辑思维能力，拓宽分析问题的角度.

所以，对培养研究生的临床逻辑思维能力，其基础是对对医学理论知识的学习.没有深厚的基础医学理论知识，临床思维能力的培养就成了空中楼阁.对骨科研究生来说，医学影像学、解剖学、病理学、外科总论等基础学科的学习尤为重要.具备了扎实的理论基础以后，才能在临床实践中通过求证和去伪的过程加深对已有医学理论知识的深入理解.例如对膝关节痛的患者，不仅要考虑膝关节自身的疾病，还要考虑来自于髋关节病变和腰椎病变引起的牵涉痛，需要综合考虑，通过询问病史、体格检查和实验室检查后运用已有的知识储备逐级鉴别排除确立诊断.还需要学习哲学的辩证思维，分析问题，开阔视野，不要拘泥于片面的考虑问题.骨科研究的是运动系统疾病和创伤，离不开力学的分析：通过分析力学的平衡和损伤的机制，为正确的诊断治疗提供帮助，如脊柱和肢体的力线对肢体功能的影响，通过骨折形态的观察分析，结合力学机制对骨折损伤的分析和分型.骨科内固定的方法和关节假体的设计安装还需要懂得机械原理等，所以骨科的专业学位研究生需要更加宽广的知识面充实自己，才能更好地训练临床思维能力，对问题的看法达到一个新的高度.

2.3 骨科专业学位研究生医患沟通能力的培养

研究生在各科室轮转的过程中，临床导师要有意识地让让研究生多和不同病情和病种的患者接触，包括接诊患者、问病史、术前谈话、换药，康复指导和办理出院的临床事务的处理等，以达到适应和不同病情的患者和家属交流沟通的技巧，使他们的医患沟通能力通过临床实践得到快速提高[10].在临床教学中要重视典型病例的教学，通过分析病情、提出诊断和鉴别诊断、治疗策略等，以培养骨科专业学位研究生的临床独立工作能力，增强他们的自信心，让他们感觉自己已经是一名合格的医生了，工作中就会更加主动地和患者沟通，建立和谐的医患关系.从患者接诊开始，着手培养研究生询问病史、体格检查，讨论病情、手术谈话等医疗活动，让研究生和患者的沟通能力逐渐得到提高，并帮助指出沟通中存在的问题，让他们能和患者自主的沟通，增加自信心，为以后顺利走上临床岗位打下基础.还要注重人文素质的培养，提倡换位思考，树立人性化服务理念，这也是建立和谐医患沟通的基础.临床导师在临床带教中要引导研究生深刻理解什么是“视病人如亲人”，多站在患者的角度思考问题，体会他们的痛苦和需求，走到患者的心中才能赢得患者的尊重和信赖，以此构建和谐的医患关系，减少和避免了很多不必要的医疗纠纷，得到患者和家属的认可.

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〔4〕夏宇,王晶,曾敏.临床导师制在少数民族医学生本科实习阶段的初步实践与探讨[J].医学信息，2013,26(8):188-189．

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R197.3

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1673-260X（2017）12-0098-03

2017-09-01

教育厅重点项目：基于KPI的三甲教学医院临床医师教研医疗工作绩效考核研究（SK2016A060）