不稳定型骶骨骨折合并骶丛损伤的治疗

何举仁　宋晓杰　张良栋

[摘 要] 目的：评价髂腰内固定治疗不稳定型骶骨骨折合并骶丛损伤的临床效果，总结治疗体会。方法：2013年3月至2014年3月就诊的49例创伤型不稳定型骶骨骨折合并骶丛损伤患者实施髂腰内固定治疗，观察患者愈合情况，评价其神经损伤治疗效果、复位情况及临床疗效。结果：49例手术均由同一组术者完成，手术时间105～292 min，平均（138.60±21.95）min，术中出血量290～1900 mL，平均（525.48±107.39）mL。末次随访愈合情况：骨性融合：融合27例（55.10%），未融合22例（44.90%）；骨性愈合：愈合42例（85.71%），未愈合7例（14.29%）。患者末次随访时Gibbons分级较术前明显降低，差异有统计学意义（uc=5.818>u，P<0.05）；49例患者中，34例末次随访时Gibbons分级较术前降低，神经损伤改善率为69.39%。末次随访时，47例患者复位满意，复位满意率为95.92%，临床疗效评价优27例，良13例，可7例，优良率为85.11%。术后并发症发生率为12.24%，患者并发症均经对症处理后好转，未影响其愈合及神经损伤恢复。结论：髂腰内固定治疗创伤不稳定型骶骨骨折具有良好的临床疗效与安全性，能够在保证愈合、复位质量的基础上促进患者神经损伤的恢复。

[关键词] 不稳定型骶骨骨折；骶丛损伤；髂腰内固定

中图分类号：R683.6 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）01-080-03

DOI：10.11876/mimt201701032

不稳定型骶骨骨折是指骶骨骨折移位超过10 mm，此时患者骨盆后环稳定性较差，因多为高能量损伤导致，患者常合并骶丛损伤症状，并伴有其他多个部位损伤甚至失血性休克，病情危重复杂，远期病残率较高[1]。急诊外固定是快速稳定骨折、减少出血的有效手段，但其固定强度有限，垂直复位效果不佳且对于循环不稳定的患者而言风险较高，待患者生命体征平稳后及时实施内固定治疗方为保证其恢复质量的关键[2]。近年来，髂腰内固定术在不稳定型骶骨骨折的治疗中受到了广泛关注，但目前关于该方案治疗不稳定型骶骨骨折合并骶丛损伤的有效性及安全性仍缺乏研究[3]。为此，本研究选取49例患者实施了前瞻性观察并报道如下。

1 资料與方法

1.1 选取标准与排除标准

自我院2012年3月至2014年3月收治的不稳定型骶骨骨折合并骶丛损伤患者中进行筛选，选取标准：1）创伤型、闭合性损伤；2）影像学检查示骶骨骨折移位>10 mm；3）存在骶丛损伤症状；4）知情同意且自愿接受髂腰内固定治疗。排除标准：1）外固定治疗即可达到良好的骶骨骨折解剖对位效果，且骶丛损伤症状消失；2）存在手术禁忌证；3）既往有骶丛神经损伤或周围神经病变病史；4）依从性不佳或预计随访脱落风险较高。

1.2 一般资料

共选取符合标准的患者49例，其中男32例，女17例，年龄31～55岁，平均年龄（39.10±5.87）岁，受伤至手术时间5～61 d，平均（15.23±4.92）d，致伤原因：交通伤26例，高处坠落18例，挤压伤5例；骨折Denis分型：Ⅱ型31例，Ⅲ型18例；骶丛神经损伤Gibbons分级：Ⅱ级（仅存在感觉异常）18例，Ⅲ级（下肢运动功能障碍）16例，Ⅳ级（直肠及膀胱括约肌功能损害）15例。

1.3 研究方法

1.3.1 治疗方案 患者入组后首先接受外固定处理，并治疗其他合并损伤，需手术处理者于髂腰内固定术中一同实施。待患者生命体征稳定后，行全麻，取俯卧位，自后正中切口入路，使用椎弓根钉棒系统固定脊柱骨盆，同时将椎弓根螺钉固定于L5或L4，5处，咬除部分髂后上棘并置入Schanz钉，而后根据患者临床指征判断是否实施神经减压，关节突正常对位无法恢复者行骨移植融合[4]。髂腰内固定术毕处理其他合并损伤，尽量实施同期手术，必要时实施分期手术或开腹手术。术后预防性应用抗菌药物48 h，抗栓4周，术后第2 d实施床上恢复锻炼，术后第2周开始实施床旁锻炼，术后3～4周可在支具辅助下开始下地负重锻炼[5]。

1.3.2 观察指标 采用电话随访、门诊随诊、家庭访视等形式，对患者进行为期2年的随访，随访期间观察患者愈合情况（腰骶结合部融合、骶骨骨折愈合），并于末次随访时评价其神经损伤治疗效果、复位情况及临床疗效，评价标准[6-7]：骨折复位质量：复位满意：X线片示垂直和（或）水平移位残留畸形<1 cm和（或）旋转畸形<15°；复位不满意：不满足复位满意标准。临床疗效采用Majeed评分系统进行评价，包括疼痛、工作、坐、性功能、站共5项内容，总分100分，评价标准：优：85～100分；良：70～84分；可：55～69分；差：<55分。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，等级资料以（n）表示，采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

49例手术均由同一组术者完成，手术时间105～292 min，平均（138.60±21.95）min，术中出血量290～1900 mL，平均（525.48±107.39）mL。

49例患者均获得有效随访，随访时间19～35个月，平均（25.41±3.58）个月，末次随访愈合情况：骨性融合：融合27例（55.10%），未融合22例（44.90%）；骨性愈合：愈合42例（85.71%），未愈合7例（14.29%）。

患者末次随访时Gibbons分级较术前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；49例患者中，34例末次随访时Gibbons分级较术前降低，神经损伤改善率为69.39%。见表1。末次随访时，47例患者复位满意，复位满意率为95.92%，临床疗效评价优27例，良13例，可7例，优良率为85.11%。

术后1例患者发生腰骶部伤口感染，1例发生脂肪液化，3例诉疼痛不适，1例发生单侧连接棒断裂，并发症发生率为12.24%，患者并发症均经对症处理后好转，未影响其愈合及神经损伤恢复。

3 讨论

骶骨具有解剖位置隐蔽的特点，且骶骨骨折时往往合并其他部位严重损伤，易造成神经损伤所致功能障碍被掩盖，导致漏诊或延迟诊断[8]。近年来，随着骶骨部检查的普遍推广及影像学检查的广泛应用，不稳定型骶骨骨折合并骶丛损伤的检出率得到了明显提高，但临床关于该病的治疗策略尚无统一规范[9]。

有学者认为，对于合并神经系统症状的不稳定型骶骨骨折患者而言，应实施保守治疗，待神经根疼痛症状无明显缓解或进行性加重时可考虑手术治疗[10]。但多数研究发现，若骨折无法得到准确复位固定，患者几乎无自行恢复可能，故及时实施神经减压、内固定治疗方为改善患者预后质量的关键[11-13]。目前临床治疗不稳定型骶骨骨折合并骶丛损伤的主流术式包括四种，分别为外固定架固定、骶髂螺钉、骨盆后方张力带钢板固定及髂腰固定术，其中髂腰固定术已被生物力学试验证实其强度由于其他术式，加之术中对腰椎、髂骨的双侧固定，可保证患者术后即刻负重，缩短患者恢复时长[14]。

本研究对49例不稳定型骶骨骨折合并骶丛损伤患者实施髂腰固定术治疗，患者末次随访时骨性融合率为55.10%、骨性愈合率为85.71%，神经损伤改善率为69.39%，复位满意率、临床优良率分别达到95.92%、85.11%，说明该方案具有确切的临床疗效，其优势在于直接固定髂骨或脊柱骨盆，能够同时确保复位效果与固定效果，更适宜垂直不稳定双侧骨折的治疗[15]。与此同时，患者并发症发生率为12.24%且经对症处理后均好转，说明该方案安全性良好。患者并发症发生原因考虑与手术时间较长、肌肉软组织广泛剥离、手术切口靠近肛门、患者自身合并损伤有关。而杨光等[16]指出，术中为达到满意复位，采取经L4，5及骶髂关节多节段固定可导致腰椎活动度减小、相邻节段过度代偿，也是造成术后腰部僵硬、疼痛、不适等并发症发生的重要原因之一。因此，在今后的临床实践中，应待患者骨折愈合后及时拆除内固定物，避免长期留置内固定物造成的活动受限。

过往理论认为，无论是否实施神经减压，患者骶丛神经损伤的自然恢复率均接近80%，但Schroeder等[17]发现，对于术前Gibbons分级为Ⅲ级、Ⅳ级者，应及时实施神经减压，且减压治疗时需首先放置髂腰钉棒，避免造成神经损伤加重。此外，在髂腰固定的具体方案确定中，应注重髂骨螺钉的选择与放置、脊柱固定节段的选择，尽可能确保髂骨固定螺钉的生物力学强度，并实施三节段固定，以避免负荷由同一节段负担，为复位提供良好空间[18]。

综上所述，不稳定型骶骨骨折合并骶丛损伤的治疗可选用髂腰固定术，以稳定脊柱骨盆，促进神经损伤恢复，其确切的临床疗效及良好的安全性值得肯定，但仍具有一定的改进空间。

参 考 文 献

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