单纤维肌电图在重症肌无力诊断预后评估中价值

钱展　陆俊杰

[摘 要] 目的：分析单纤维肌电图（Single fiber electromyography，SFEMG）在重症肌无力（myasthenia gravis，MG）诊断及预后评估中价值，为MG的早期诊断与转归判断提供参考。方法：选取我院2013年5月至2015年5月收治的72例MG患者，对其眼轮匝肌、指总伸肌SFEMG进行检测，分析其诊断价值，并比较不同Osserman分型患者治疗前后SFEMG变化，探讨SFEMG在MG预后评估中发挥的作用。结果：眼轮匝肌SFEMG异常电位诊断MG的灵敏度为85.92%，高于指总伸肌的67.18%，两部位SFEMG异常电位诊断MG的特异性均为100.00%。72例患者均获得有效随访，平均随访时间（13.09±1.15）个月，患者治疗1年后，病情定量评分及平均jitter值均有所降低，差异有统计学意义（P<0.05）。患者病情定量评分变化为（78.37±11.59）%，jitter变化值为（24.36±4.18）%，但jitter变化与病情定量评分变化无明显相关性（P>0.05）。结论：眼轮匝肌SFEMG对MG的早期诊断具有较高价值，其检查参数变化与患者病情改善具有一定关联但相关性不明显，对MG患者预后评估的价值有限。

[关键词] 单纤维肌电图；重症肌无力；诊断；预后评估

中图分类号：R443 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）01-049-03

DOI：10.11876/mimt201701019

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是由抗体介导的突触后膜终板区T淋巴细胞依赖型免疫损伤，受累随意肌晨轻暮重的易疲劳性为该病主要临床表现，多数患者在患病1～3年内可进展至延髓肌、肢带肌无力，即全身型MG[1]。目前临床诊断MG主要借助波动性肌无力病史与实验室、电生理检查结果，其中，对出现无力症状的肌肉实施单纤维肌电图（Single fiber electromyography，SFEMG）检查被认为是敏感性最高的诊断手段，但目前对于SFEMG参数异常的判定标准尚无统一意见[2]。与此同时，多数研究均着重于SFEMG诊断MG的价值探讨，对其在MG预后评估中可能发挥的作用报道较少[3]。本研究选取72例MG患者进行了前瞻性分析，现作报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年5月-2015年5月收治的72例MG患者，均结合病史，经肌疲劳试验、新斯的明试验，并参照第九届全国神经免疫学术会议修订的MG诊断标准（2008年版）确诊[4]，且生化、肌电图、影像学检查排除合并其他神经系统疾患者，其中男29例，女43例，年龄41～69岁，平均（52.23±17.09）岁，病程13 d～18年，平均（28.15±8.03）个月；Osserman分型：Ⅰ型16例，ⅡA型6例，ⅡB型26例，Ⅲ型24例。

1.2 检查方法

72例患者均于停用胆碱酯酶抑制剂12 h后接受SFEMG检查，使用Keypoint 4.0型神经肌电图仪（丹麦Medtronic Dantec公司），嘱受试者取平卧位，将单纤维肌电图针电极插入患侧眼外眦以及指总伸肌，保持针电极与皮肤角度约20°～30°，适当移动针电极，寻找≥2个存在锁时关系的单个肌纤维动作电位并固定针电极，记录连续100次动作电位，而后调整针电极位置，于肌肉不同位置记录20个动作电位对，计算平均连续波间期差（MCD），并以MCD绝对值表示肌肉颤抖值（jitter），若jitter达到80～100 μs且未见第二个动作电位即标记为阻滞[5]。SFEMG异常判断标准[6]：（1）平均jitter>正常范围上限；（2）超过10%的单个纤维对颤抖增宽>55 μs，伴或不伴阻滞。符合（1）、（2）任意一项即可判断为异常电位。

1.3 分析方法

1.3.1 诊断价值分析 由一名诊断医师在双盲状态下根据SFEMG参数判断MG诊断结果，使用受试者工作特征曲线（ROC）及曲线下面积（AUC），计算SFEMG异常电位診断MG的灵敏度、特异性。

预后评估价值分析：患者均接受规范化治疗，对其治疗前、治疗1年后美国MG协会评分进行统计[7]，并于治疗1年后随访时再次实施SFEMG检查，分析jitter变化值与病情定量评分变化的相关性。jitter变化值=（治疗前平均jitter-治疗1年后平均jitter）/治疗前平均jitter；病情定量评分变化=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，相关性分析采用Pearson法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断价值分析

眼轮匝肌SFEMG异常电位诊断MG的灵敏度为85.92%，高于指总伸肌的67.18%，两部位SFEMG异常电位诊断MG的特异性均为100.00%，见表1、图1。

表1 SFEMG诊断MG的ROC参数分析

肌肉 95% CI AUC 灵敏度 特异性

指总伸肌 0.931～1.009 0.716 0.672 1.000

眼轮匝肌 0.942～1.013 0.799 0.859 1.000

图1 SFEMG诊断MG的ROC曲线

2.2 预后评估价值分析

72例患者均获得有效随访，平均随访时间（13.09±1.15）个月，患者治疗1年后，病情定量评分及平均jitter值均有所降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。患者病情定量评分变化为（78.37±11.59）%，jitter变化值为（24.36±4.18）%，平均jitter值与不同Osserman分型评分的相关性分析为Ⅰ型r=0.451、ⅡA型r=0.206、ⅡB型r=0.034、Ⅲ型r=0.089，jitter变化与病情定量评分变化无明显相关性（P>0.05）。

表2 患者治疗前后病情定量评分及平均jitter值变化比较（x±s）

指标 治疗前 治疗1年后 P值

病情定量评分（分） 19.60±5.81 4.71±1.33 <0.05

平均jitter值（μs） 72.08±10.94 54.52±6.37 <0.05

3 讨论

MG是一种获得性T细胞依赖性自身免疫性疾病，多数MG患者在发病后2年内可进展至全身型MG，反映了MG的自然病程发展[7]。既往有学者将传统肌电图同心圆针极用于运动单位电位的测量，在MG的早期诊断中发挥了一定作用，但该技术的局限性在于无法明确运动单位内肌纤维状态，诊断准确率偏低[8-9]。作为一种可记录单个肌纤维动作的电生理学检测方法，SFEMG能够弥补传统肌电图的不足，通过测量已触发的一条肌纤维动作电位与相邻肌纤维时间间隔的差异，了解肌肉自主收缩状态，有望为MG的诊断提供可靠参考[10]。

本研究就SFEMG诊断MG的效能进行了分析，结果表明，虽然指总伸肌较其他肌肉jitter值更稳定，但较指总伸肌而言，根据眼轮匝肌SFEMG诊断MG具有更高的灵敏度，其优势在于：（1）眼外肌的组织形态、电生理特征、生化代谢和免疫反应均与骨骼肌存在差异，多数眼外肌由单神经支配且具有收缩速度快、耐疲劳性好等特点，但突触后膜终板褶皱与表面积均偏小，乙酰胆碱受体量与钠离子通道不足，是MG的主要累及部位之一[11]；（2）一般情况下，动眼神经对眼外肌持续高频的刺激是保证眼外肌正常运动的基础，但神经肌肉接头障碍的发生可造成肌收缩无力，并表现为肌肉复合电位波幅下降，此时SFEMG检查可通过研究一个运动单位内不同肌纤维及其运动终板的电活动，了解神经肌肉接头状态，故对于症状不典型的患者仍可做出较为准确的诊断[12]。有学者就伸指总肌SFEMG参数诊断MG的效能进行了分析，发现检测该处肌肉虽然具有操作方便、数据稳定的特点，但诊断准确率有限，仅有约60%的MG患者表现为伸指总肌颤抖异常[13]。

关于MG预后转归的预测指标，目前临床尚无统一标准，有学者认为，重复神经电刺激和箭毒试验能够在一定程度上评估患者进展至全身型MG风险，但也有学者否定了这一结论[14-15]。本研究结果示，患者治疗1年后，病情定量评分及平均jitter值均有所降低，差异有统计学意义（P<0.05），但jitter变化与病情定量评分变化无明显相关性（P>0.05），考虑与jitter值变化受多种因素影响有关，如Kosac等[16]发现，随着患者年龄的增长，其jitter值有所上升，而Orhan等[17]也指出，在相同肌肉内行SFEMG检查统一时，相同运动终板内可存在jitter值正常、jitter值轻度上升与jitter值上升伴间断性冲动传导阻滞表现，故采集终板的差异可能导致检查结果不同，此外，亦有部分学者认为，SFEMG颤抖值存在较大的变异性，据此判断患者病情严重程度的可靠性有待商榷[18]。因此，关于SFEMG对MG患者预后评估的价值有待进一步观察。

综上所述，SFEMG对于MG的早期诊断具有较高参考价值，但jitter值受多种因素影响明显，故SFEMG参数变化与MG患者病情变化的相关性不明显，关于MG患者预后评估的指标仍需进一步探索。

参 考 文 献

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