气虚血瘀在糖尿病性膀胱病中的致病意义及治疗

陈芹梅 王爱军

摘要：糖尿病性膀胱病的病因病机主要是脾肾气虚，致膀胱及三焦气化不利，开阖失司，加之瘀血败精阻塞尿路，其主要病机为气虚血瘀，脾肾气虚为本，瘀血内停为标，因虚致实，虚实相杂，属于本虚标实之证，临床应用补气行瘀散结法治疗糖尿病性膀胱病有良好的临床疗效。

关键词：糖尿病性膀胱病；气虚血瘀；补气行瘀散结法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.04.029

中图分类号：R228；R259.872 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）04-0111-02

Pathogenic Significance and Treatment of Qi Deficiency and Blood Stasis in Diabetic Cystopathy CHEN Qin-mei， WANG Ai-jun （Yancheng Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yancheng 224001， China）

Abstract： The etiology and pathogen of diabetic cystopathy is mainly due to qi deficiency of spleen and kidney， which leads to bladder and Sanjiao hypo-function of vital energy， losing opening and closing. In addition to blood stasis injury essence， it blocks the urinary tract. The main pathogen is qi deficiency and blood stasis. The qi deficiency of spleen and kidney is the fundamental aspect， while the blood stasis is the surface aspect. Excess resulted from deficiency， intermingled deficiency and excess， belong to asthenia in origin and asthenia in superficiality. Clinical application of method of invigorating qi， removing blood stasis and eliminating stagnation for diabetic cystopathy has a good clinical efficacy.

Key words： diabetic cystopathy； qi deficiency and blood stasis； method of invigorating qi， removing blood stasis and eliminating stagnation

糖尿病性膀胱病（diabetic cystopathy，DCP）是臨床常见的糖尿病慢性并发症之一，以糖尿病性神经病变导致膀胱充盈的感觉障碍、逼尿肌收缩功能下降及剩余尿量增加为特征，其起病隐匿，早期诊断困难，晚期主要表现为慢性尿潴留及尿路感染反复发作。据报道43%～87%的糖尿病患者可并发此症[1]。目前，西医治疗DCP除控制血糖外，还包括营养神经、抗氧化等，但疗效不佳。中医辨证治疗本病疗效尚可。笔者认为气虚血瘀是DCP发病的病机关键，临证以补气行瘀散结法治疗获得满意疗效。兹介绍如下。

1 病因病机

1.1 脾气亏虚

根据临床症状，DCP可归属中医“消渴”“癃闭”范畴。《灵枢·本脏》曰：“脾脆，善病消瘅。”指出脾气亏虚是消渴重要原因。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”消渴患者平素饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，致脾气亏虚，不能履行其“蒸津液、化精微”之功，使气机升降乖戾，清气不升，浊阴不降，中气下陷，转输无力，无以气化，则生癃闭。此即《灵枢·口问》指出：“中气不足，溲便为之变。”另外，脾主肌肉，排尿功能依赖于膀胱肌肉的收缩，脾气虚则膀胱肌肉收缩无力，故临床可见排尿无力、时欲小便而不得出、小腹坠胀、肛门重坠、食欲不振、遇劳即发等症状。

1.2 肾气不足

肾主水，与膀胱相表里，膀胱贮尿与排尿功能均依赖于肾脏气化作用。消渴患者先天禀赋不足，或年老体弱，或日久脾虚及肾，肾气不足，肾阳虚衰，致膀胱气化无权，开阖失司，气不化水，此即“无阳则阴无以化”而致癃闭。《圣济总录》指出：“消渴日久，肾气受损，肾主水，肾气衰竭，气化失常，开阖不利……”临床可见小便不通或点滴不爽、排出无力、腰膝酸冷等症状。

1.3 瘀血内停

瘀血贯穿于消渴始终，既是消渴病因，又是其病理产物。消渴日久，肾气不足，气虚无以推动血行，久则形成血瘀，瘀血败精，阻塞尿路，血行不利，导致膀胱失养，从而使膀胱功能减弱，气化不利则生癃闭，即《景岳全书·癃闭》所谓“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也”。瘀血内停既是脾肾气虚的病理产物，同时又作为致病因素，阻滞气机，加重DCP进展。临床可见小便点滴而下，或尿细如线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛等症状。

《素问·灵兰秘典论篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”说明小便通畅有赖于膀胱气化。《医林改错》言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀。”因此，本病病位在膀胱，病机关键以脾肾气虚为本，瘀血内停为标，因虚致实，虚实相杂，气虚血瘀，膀胱脉络瘀阻，气化功能失司，由此出现一系列排尿异常，属本虚标实之证。

2 治疗

2.1 治法

从以上分析可知，DCP的发病机制主要为脾肾气虚，致膀胱及三焦气化不利，开阖失司；加之瘀血败精，阻塞尿路，导致各种病变产生，其病机为气虚血瘀。“气为血之帅，血为气之母”“气血同源”，互为因果，相辅相成，故气虚则血瘀，气行则血行，瘀血阻气，血瘀则气滞。一般而言，在补气、行瘀、散结中，或以补气为先，或以行瘀为先，或补气、行瘀两者并重。临证可根据气虚和瘀血轻重主次加减用药。

2.2 方药

基本方：黄芪、白术、丹参、当归、红花、穿山甲（先煎）、川牛膝、茯苓、泽泻、车前子、桂枝。方中重用黄芪为君药，黄芪为“补药之长”，擅长补气健脾、益气升阳、鼓动气化、利水化浊，从而气血通畅，促使膀胱功能恢复。白术益气健脾利水，与黄芪合用，增强其补益中气及利水之功。“一味丹参饮，功同四物汤”，丹参具有活血祛瘀、养血安神作用，与黄芪合用行补气活血之功。丹参、白术共为臣药。当归、红花活血化瘀，配穿山甲行瘀软坚散结，川牛膝补肾活血、利尿通淋；輔以桂枝温经通络，经行则水利；车前子、茯苓、泽泻利水渗湿。全方补而不滞，祛瘀而不伤正，标本兼治，共奏补气行瘀散结之效。

3 典型病例

患者，女，56岁，农民，已婚，2015年6月就诊。有2型糖尿病史10年余。2个月前，无明显诱因出现尿频、每次小便量少、尿不尽，小腹部不适，在当地医院予抗感染、营养神经等治疗，症状无明显改善。诊见：尿频、尿急，甚至点滴而出，少腹胀满不适，精神疲惫，全身乏力，面色苍白，口唇微绀，纳食不香，夜寐欠安，舌质紫黯，舌体胖、有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。查尿常规正常。B超示：膀胱残余尿150 mL。西医诊断：糖尿病性膀胱病。中医诊断：消渴并发癃闭，辨证为脾肾气虚兼瘀。治予补气行瘀散结法。处方：黄芪50 g，白术10 g，丹参20 g，当归10 g，红花10 g，穿山甲（先煎）20 g，川牛膝10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，车前子15 g，桂枝10 g。每日1剂，早晚分服。服药7剂后，患者排尿不畅、尿频、尿急减轻，少腹胀满缓解，胃脘有饱胀感。守方加枳壳20 g，继服7剂后，排尿较顺畅，尿频、尿急明显减少，每次尿量明显增加，无腹部不适，复查B超示：膀胱残余尿量30 mL。守方继服7剂善后。3个月后随访，未再复发。

参考文献：

[1] LIU G， DANESHGARI F. Diabetic bladder dysfunction[J]. Chin Med J，2014，127（7）：1357-1364.