寻常痤疮的辨证与辨病

姜燕生

摘要：本文主要从中西医两方面对寻常痤疮进行了详细论述，并强调中西医不仅是治疗上的结合，更重要的是病名、病因病机、临床表现及内外治疗等方面的全面融合，这也是今后医学科学的发展方向。

关键词：痤疮；辨证；辨病；粉刺

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.04.028

中图分类号：R275.987.33 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）04-0109-02

Syndrome and Disease Differentiation of Acne Vulgaris JIANG Yan-sheng （Beijing Chinese Medicine Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100010， China）

Abstract： This article mainly discussed acne vulgaris from the aspects of Western medicine and TCM， and emphasized that Western and TCM is not only the combination of treatment， but also the overall integration of the names of diseases， etiology and pathogenesis， clinical manifestations and internal and external treatment. This is also the future development direction and the trend of medical science.

Key words： acne； syndrome differentiation； disease differentiation； acne

寻常痤疮是皮肤科最常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，好发于青春期男性和女性的面、胸、背部，可形成瘢痕。其中男性多于女性，症状也多为男重女轻，发病年龄却是女性早于男性。青春期过后往往能自然减轻或痊愈，但患病年龄有逐渐增高趋势。中医学关于本病名称记载不统一，唐宋以前称粉刺、面粉渣，明代后多称酒刺、肺风粉刺。《素问·生气通天论篇》云：“劳汗当风，寒薄为皶。”王冰注曰：“皶刺长于皮中，形如米，或如针，久者上黑，长一分，余色白黄而瘦于玄府中，俗曰粉刺。”《医宗金鉴·外科心法》提出因“肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁”。现统称粉刺病。笔者现就本病中医内治法辨病和辨证思路介绍如下。

1 辨病

1.1 病因

本病是一种多原因的疾病，主要与性激素水平皮脂腺分泌、痤疮丙酸杆菌感染相关。雄性激素支配皮脂腺发育和分泌。青春期有性激素波动，雄性激素水平增高或雌雄激素比例失衡会导致皮脂腺分泌大量皮脂，使毛囊皮脂腺导管角化过度，口径变小，狭窄或阻塞，影响毛囊壁脱落的上皮细胞和皮脂正常排出，形成粉刺。由于皮脂大量堆积及排泄不畅，最终引起痤疮丙酸杆菌感染，使患部皮肤出现炎症性红色丘疹、丘疱疹。而遗传、饮食、大便干燥、过度劳累、情绪紧张、血清IgG水平增高等是诱发和加重的因素。

1.2 临床表现

皮损好发于面部，其次是胸、背和肩部。初起是与毛囊一致的圆锥形丘疹，顶端呈黄白色或黑色，用手可挤出半透明脂栓，统称粉刺。继续发展，表现为炎症性红色丘疹、丘疱疹和脓疱，一般无自觉症状，炎症明显时可伴有疼痛。按现行国际改良分级法，可将皮损轻重程度分为4级：Ⅰ级以粉刺为主，少量丘疹和脓疱，总病灶数<30个；Ⅱ級有粉刺，中等数量的丘疹和脓疱，总病灶数为31～50个；Ⅲ级有大量丘疹和脓疱，广泛分布，总病灶数为51～100个，结节<3个；Ⅳ级为结节性、囊肿性或聚合性痤疮，伴疼痛和囊肿，病灶数>100个，结节或囊肿>3个。

1.3 诊断

本病好发于青少年的男女性，因性激素失调、皮脂大量分泌和痤疮丙酸杆菌感染引起，表现为面、胸、背部的粉刺和黑头粉刺，如不及时清理，可引起炎症性丘疹、丘疱疹和脓疱，继续发展则出现疼痛性结节、囊肿和脓肿。

2 辨证

2.1 病因病机

粉刺病多因禀赋、情志失和、引食不节等，使肺热上蒸于面，外发胸背而起粉刺及黑头粉刺。未及时处理，或肺胃蕴热，或肝郁化火，兼感毒邪，现红色丘疹和脓疱。若治疗不当或迁延日久，毒火之邪聚集侵蚀，则变为囊肿、脓肿和结节。

2.2 分型

2.2.1 肺热型 胸满口渴，咽红时痛，小便短赤，大便干燥，面部可见粟粒大小黄白色和黑色粉刺，有数个米粒大红色丘疹，舌红，苔黄，脉数。辨证：热蕴于肺。立法：清除肺热。方药：枇杷清肺饮加减（桑白皮、枇杷叶、黄芩、夏枯草、苦杏仁、车前子、牡丹皮、萆薢、野菊花、连翘、虎杖）。

2.2.2 肝郁化火型 情志失调易急燥，胁肋胀满时串疼，口苦目赤，常叹息，便干尿黄，面部有黄白色和黑头粉刺，数量较多的红色绿豆大小的丘疹、丘疱疹分布于面或胸或背部，舌红，苔黄，脉弦。辨证：肝郁气滞，化火上攻。立法：舒肝行气、清火解毒。方药：舒肝丸加减（枳壳、木香、茵陈、栀子、地骨皮、黄芩、白茅根、赤芍、车前子、板蓝根、野菊花、蒲公英、紫花地丁）。

2.2.3 肺胃蕴热型 胸满时痛，气喘，口渴喜冷饮，口臭，消谷善饥，或牙龈肿痛，大便干，小便黄，面、胸、背部可见许多米粒到黄豆大小的红色丘疹、丘疱疹和少许脓疱，有些有压痛，舌红，苔黄，脉数滑。辨证：肺胃热盛。立法：清肺胃热。方药：清胃丸加减（地骨皮、黄芩、黄连、冬瓜皮、牡丹皮、白茅根、枳实、板蓝根、蒲公英、半枝莲、紫花地丁、大青叶）。

2.2.4 毒熱壅滞型 头面燥热，胸闷息粗，易急不安，大便干，小便短赤，面、胸、背部见结节、囊肿和脓肿，舌红，苔黄腻，脉滑数。辨证：毒热炽盛，气血郁滞。立法：清热解毒、散结排脓。方药：五味消毒饮加减（桑白皮、夏枯草、黄连、栀子、六一散、牡丹皮、桃仁、皂角刺、红花、金银花、野菊花、板蓝根、连翘、大青叶、蒲公英）。

3 讨论

3.1 虚实属性及演变

基于上述认识，粉刺病属中医实证范畴。据笔者临床观察，本病无虚证。有些肾病、结缔组织病或其他免疫性疾病的患者，在长期或大量服用皮质激素情况下，可能出现粉刺病，但应属激素的不良反应。肝郁化火型的肝郁，日久可出现脾虚证候，即肝郁脾虚证，是由实证引起的虚证，只要纠正了实证，虚证自然康复。肺热型、肺胃蕴热型和毒热壅滞型不会因为热和毒引起气血亏耗而出现虚证。总之，本病的辨证论治可能有以下演变途径：肝郁化火型→痊愈，肺热型→痊愈，肺热型→肺胃蕴热型→痊愈，肺热型→肺胃蕴热型→毒热壅滞型→痊愈。

3.2 月经和粉刺病的关系

临床上，有一半以上的女性患者会出现经前皮疹加重的情况，且月经越错后，症状越重。这是因为排卵至经前期间的雄雌激素比例明显失衡所致。如月经周期正常或经期提前，按上述分型论治即可；若月经周期错后，可在分型论治基础上，去除凉血药（牡丹皮、赤芍、白茅根等），加活血化瘀药（香附、益母草、红花、丹参、三棱等），以促正常行经；如有经前紧张、焦虑的患者，可遵肝郁化火型加减。

3.3 辨病与辨证融合

辨病和辨证是从不同角度对疾病本质的认识。辨病是现代医学对疾病的认识，而辨证是中医学对疾病的认识。辨病为先，有提纲挈领的作用，从分析病因到临床诊断及治疗是全方位的，只有以辨病为纲，才能对疾病发展和预后做出正确预判。因病辨证，不应认为辨证从属于辨病，有先有后才能有的放矢，明确辨病后，再根据患者特点辨证论治，会收到满意疗效。根据上述论点，寻常痤疮病因有3个：①雄性激素增高或雌雄激素水平失调。古文献无中药调节性激素记载，但可通过辨证论治，以清除肺热、舒肝行气等达到调节性激素水平的目的。②皮脂腺。其正常的分泌能起到滋润皮肤、抵抗外邪作用，过多分泌则引起疾病，其病性为实证，可采用清热、除湿、凉血等以减少皮脂分泌。③痤疮丙酸杆菌。中医认为这是外感毒邪，可以清热解毒之品达到杀菌和抑菌目的，且应更换和交替应用，这也符合现代医学抗生素用药理论。

4 结语

以上从病因、临床表现和诊断，到病因病机、辨证论治，阐述了对寻常痤疮（粉刺病）的认识。临床据此辨病与辨证结合以论治本病，可获得满意疗效。