关于我国居民医疗保险费用控制的研究

无棣县居民医疗保险管理服务中心 佘晖

关于我国居民医疗保险费用控制的研究

无棣县居民医疗保险管理服务中心 佘晖

随着经济的发展，人们的生活水平不断提高，保险成为人们对生活提高保障必不可少的一部分，医疗保险作为保险的一种也成为人们关注的重点。医疗保险工作的实施离不开医疗保障制度的规范，医疗保障制度的制定更需要对医疗保险费用进行控制，所以对医疗保险费用的有效控制在医疗保险工作的实施中是十分必要的。本文对医疗保险费用及费用控制的相关概念进行了阐述，分析了医疗保险费用控制中存在的问题，并提出了相应的解决对策。

医疗保险 费用 控制

经济不断发展，社会不断进步，人们也越来越重视自身的保障问题，近年来，医学科技的完善为医疗保险事业的发展提供了方便，也在一定程度上满足了人们的医疗消费需求。建立和完善社区卫生服务，创新医疗保险费用结算模式，是当前社会医疗保险要努力达到的目标。要想促进我国医疗保险事业的进步与发展，就要从医疗保险的费用控制入手，加大研究力度。

一、医疗保险费用及费用控制的相关概念

由于参保人发生疾病而发生的医疗费用总和叫做医疗保险费用。从医疗保险费用的构成进行分析，其可以分为资源占用和资源耗费两个方面，其中医疗人力成本、医疗物质成本、医疗技术成本、医药成本、管理成本和声誉成本等属于供方医疗保险费用，门诊挂号费、住院费、手术费、检查费、化验费、治疗费和抢救费等属于需方医疗保险费用。

在医疗保险工作的实施过程中，保险费用的支出管理是其重要的部分，而医疗保险费用的控制油是费用支出管理的重要手段，医疗保险费用的控制主要通过计算机等先进技术或载体对参保人员的医保费用进行有效监督，从而保障参保人的利益，促进医疗保险工作顺利开展。公平性、平衡性和科学性是当前医疗保险费用控制的特点。公平性是指对于在同一地区的所有的参保人员都有相同的获得医疗保障的权利，同时医疗单位也要公平的为就医人员提供基本医疗服务；平衡性是指运用一种合理的手段使得医疗保险工作得到有效的调控；科学性是指运用科学有效的管理手段对医疗保险费用进行控制，从而使医疗保险工作顺利开展。

二、医疗保险费用控制存在的问题

(一)财务制度不尽合理

为保证统筹基金的收支平衡，很多医疗机构在结算相关费用时采取相对简化的定额支付方式。相比之下，这种结算方式的效率较高，但同时也存在着很多弊端，在效率较高的情况下，很多医院就会不把工作的重点放在节省成本上，而放在提高财务费用上，这样做不但造成了资源的浪费，也给参保人员加重了负担。面对这一情况，医疗保险部门并没有做出解决的措施，甚至没有进行有效的监督，这也导致了医疗保险费用难以控制，从而给医疗保险工作带来很多困难。

(二)缺乏监督，缺乏竞争和退出机制

当前我国的社会医疗保险管理部门和定点服务机构是通过签定医疗服务协议来进行监督管理的，而不是管理与被管理的关系。由于当前医疗保险经办机构的工作人员工作能力的限制，也导致了医疗保险经办机构的监督作用非常有限的。又由于我国许多医疗机构属于公立性质，对于一些闲置的资产医疗定点机构要想取缔，必然会造成医疗服务人员下岗，这样做不仅会造成政府经济利益受损，也会给参保人员带来不必要的麻烦。

(三)医疗保险费用持续增长，存在套取医保基金的现象

随着经济的发展和社会的进步，医疗保险成为人们关注的重要话题。我国的医疗保险制度分为城市职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险，医疗保险制度的改革经历了漫长的过程，在改革的过程中存在问题是在所难免的。医疗保险工作已在多个地方开展试点，但近年来发现很多地区存在着套取医疗保险基金的现象，有些地区现象还比较严重。医疗保险工作的实施是为人们创造幸福，为人们服务，但是很多定点医院和药店却为了一己私利把人们的生命健康置之度外。面对这一现象，政府及其相关机构应加大对定点医院和定点药店的监督工作，只有这样，才能保证医疗保险工作的有效实施。

三、对策研究

(一)引入竞争机制和退出机制

建立评价指标，如药品比例、自付比例、目录外用药及诊疗比例、一月内再次住院率、病历随机抽样等，通过评价指标考察定点医疗机构。对医疗行为规范、记录良好、服务质量优良的医疗机构，可以实行提高其信誉级别，延长合同期限等激励措施;对于病人不满意、服务不规范的医疗机构，则要降低其信誉级别，提高检查概率，甚至坚决取消其定点资格，使其退出社会医疗保险服务市场。打破医疗垄断，将向患者提供质优价廉服务的医院纳人医保定点医疗机构，鼓励各种所有制医院之间展开竞争，同时允许参保人自主选择医院和医疗服务，引发医院之间为吸引患者而展开竞争。

(二)医疗界内部的审核监督

在医疗界内部建立一种第三方组织，使这些组织经常到医院进行审核，发现问题可以得到及时解决。医疗界内部的审核监督机制的作用体现在两个方面，一是检查处方内容;二是对医院和医生治疗行为过程进行监督。通过医疗界内部的第三方监督，能有效防止医院过度扩充和过度使用医疗设备，过度提高医疗服务，避免出现医疗费用上涨的现象。

(三)深化医药卫生体制的改革

要想加快居民医疗卫生服务的发展，为人们带来更好的服务，就要不断深化医药卫生体制的改革，完善社区卫生站和服务中心。当前很多医疗服务中心的资源配置不够合理，这不仅造成了资源的浪费，也导致了医疗服务体系效率低下。要想这些问题得到有效的解决，就必须找到问题的切入点。首先要根据当地卫生服务体系的发展水平，制定相应的政策，切实关注定点医疗保险机构的卫生，对于其对医疗服务费用给予合理补偿。其次，促进双向转诊制度的建立和完善，对于一些需要转诊和转院的病人能够更好的服务，并且更好的处理一些相关事宜。

四、结束语

在医疗保险费用的支出管理中，医疗保险的费用控制发挥着重要的作用。医疗保险费用控制的宗旨是更好的为参保人员服务，更好的维护参保人员的基本权益。另外，医疗保险费用的控制问题成为很多相关机构人员关注的重点只有医疗保险费用得到有效控制，才能不断推动医疗保险事业的发展和进步。

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