自制牵引外固定器在胫骨骨折髓内钉内固定术中的应用研究▲

张 利谢献华施良森程喜红冯永洪陈永铵吴琦明李建斌

(1广东省东莞市石排医院骨科，东莞市 523330;2广东省东莞市中医院骨科，东莞市523000)

自制牵引外固定器在胫骨骨折髓内钉内固定术中的应用研究▲

张 利1谢献华1施良森1程喜红1冯永洪2陈永铵1吴琦明1李建斌1

(1广东省东莞市石排医院骨科，东莞市 523330;2广东省东莞市中医院骨科，东莞市523000)

目的观察自制小型牵引外固定器在胫骨骨折髓内钉内固定术中的应用效果。方法40例胫骨干骨折患者，随机分为观察组和对照组，每组20例。观察组接受交锁髓内钉内固定治疗，术中应用自制小型牵引外固定器行患肢固定及牵引复位;对照组单纯交锁髓内钉内固定治疗。比较两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、临床疗效等情况。结果40例患者均获随访，随访时间为4～18个月，平均12个月。观察组手术时间、术中出血、骨折愈合时间均少于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组临床疗效比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论在胫骨骨折交锁髓内钉内固定术中，小型牵引外固定器可起到固定小腿、持续牵引的作用，既减轻助手辛苦，又可避免在复位过程中由于经常变化位置而造成骨折周围软组织的二次损伤，可明显缩短手术时间，减少术中出血量及骨折愈合时间，值得临床推广应用。

胫骨骨折;髓内钉;自制小型牵引外固定器

胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%［1］，多发生于青壮年人群［2，3］。临床治疗胫骨干骨折方法较多，交锁髓内钉为中轴固定，具有抗旋转、抗短缩等特点，在胫骨干骨折的治疗中应用较为普遍。因在胫骨干骨折髓内钉内固定术中需专门的助手屈膝固定患肢，另需一助手牵引复位骨折部位，扩髓需依次由小号至大号进行，助手较辛苦。我院自行研制的小型牵引外固定器，将其应用在胫骨骨折髓内钉内固定术中，起到固定牵引患肢的作用，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2016年5月在我院接受治疗的胫骨骨折患者40例。纳入标准:年龄18～65岁;闭合胫骨干骨折。排除标准:病理性骨折;骨折术后不愈合。随机将患者分为观察组和对照组，每组20例。两组患者性别、年龄、受伤至手术时间、骨折分型比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 给予连续硬膜外麻醉，患者取平卧位，患肢大腿近端安置气压止血带，压力为75 kPa，常规消毒铺巾驱血后打紧止血带，将患肢放入我院自行研制的小腿外固定支架(图1～图3)上，患肢屈膝120°固定患肢(图4、图5)，在患肢胫骨结节上方约1.5 cm稍偏内侧作长约4 cm纵向切口，纵向切开筋膜，由髌韧带内侧进入，充分显露胫骨结节上方的滑坡位置，确定进钉点，以尖锥开入，由助手复位骨折端并复位，后从小号髓腔扩大器依次扩髓。选择合适髓内钉，顺行插入髓内钉，C型X光机透视观察骨折位置及髓内钉位置是否正确，先锁定2枚远端锁定，打靶器反向加压骨折端后，锁定2枚近端锁定及髓内钉尾帽，C型X光机透视观察骨折位置及髓内钉位置(图6)。松止血带，逐层缝合，无菌敷料包扎伤口。

图1 自制小腿外固定支架(正面)

图2 自制小腿外固定支架(侧面)

图3 自制小腿外固定支架(俯视)

图4 屈膝固定患肢(正面)

图5 屈膝固定患肢(侧位)

图6 X光机透视髓内钉位置

1.2.2 对照组 患者取平卧位，患肢大腿近端安置气压止血带，常规消毒铺巾驱血后打紧止血带，由1名助手环抱患肢大腿远端将患肢屈膝120°固定，在患肢胫骨结节上方约1.5 cm稍偏内侧作长约4 cm纵向切口，纵向切开筋膜，由髌韧带内侧进入，充分显露胫骨结节上方的滑坡位置，确定进钉点，以尖锥开入，由另1名助手复位骨折端并复位，后从小号髓腔扩大器依次扩髓。选择合适髓内钉，顺行插入髓内钉，C型X光机透视观察骨折位置及髓内钉位置是否得对，先锁定2枚远端锁定，打靶器反向加压骨折端后锁定2枚近端锁定及髓内钉尾帽，将外固定支架移除，C型X光机透视观察骨折位置及髓内钉位置，松开止血带，逐层缝合，无菌敷料包扎伤口。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素预防感染24 h，所有患者均进行随访。于术后1周及1个月分别复查X线片，以后每月复查X线片，术后1 d开始行患肢肌肉等长收缩锻炼。术后3 d坐起开始下肢关节主动功能锻炼，术后5 d练习患肢不负重下地站立，术后1周患肢不负重扶双拐下地活动，术后2周患肢小部分负重扶双拐下地活动，术后1个月根据X线片骨折愈合情况逐步加强患肢负重程度，骨折愈合慢或有骨质疏松患者则适当推迟负重时间。

1.4 疗效评定 比较两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、临床疗效。临床疗效评价采用 Johner-Wruhs［4］胫骨干骨折临床疗效标准，包括骨折愈合情况，是否存在神经血管障碍及肢体畸形，患肢关节活动度、疼痛、步态及能否进行费力活动，分为优、良、可、差。

1.5 统计学分析 采用SPSS 11.5统计软件对两组术前、术中的一般资料及术后随访指标的各项数据分别进行统计学分析比较，计量资料用两样本均数的t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 所有患者术后随访5～18个月，平均12个月。两组均无固定失败病例。观察组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间均明显少于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。观察组优18例，良1例，可1例，优良率为95.0%;对照组优17例，良2例，可1例，优良率为95.0%，两组比较，差异无统计学意义(u=0.424，P=0.672)。

表2 两组患者术中及术后疗效比较

2.2 预后情况 术前、术后1周、术后1个月的X线表现。见图7～图12。

图7 术前X光(正位)。

图8 术前X光(侧位)。

图9 术后1周X光(正位)。

图10 术后1周X光(侧位)。

图11 术后1个月X光(正位)。

图12 术后1个月X光(侧位)。

3 讨论

3.1 交锁髓内钉技术的临床应用 交锁髓内钉技术自上世纪40年代应用于临床以来，已被广泛应用于各种长管状骨骨折的治疗［5］，因交锁髓内钉治疗长管状骨骨折符合人体生理学特点，被称生物性内固定技术［6，7］。髓内钉位于骨干中轴线上，为轴心固定，满足生物力学的要求，可早期活动关节，利于早期活动或负重，功能恢复快;交锁髓内钉弹性远近端均用锁钉固定，可有效防止骨短缩、抗分离和抗旋转移位。胫骨骨折闭合复位，保持骨折端愈合的营养供应，维持骨折端的血供。

3.2 髓内钉应用中的争议 Street等［8］报道血肿是信号分子来源，骨折形成的血肿中含有较多的生长因子，如TGF-β(转化生长因子)、PDGF(血小板衍化生长因子PDGF)、VEGF(血管内皮细胞生长因子)等等，高浓度的生长因子刺激并诱导新生血管自骨折附近的骨膜、髓腔及周围组织向着骨折端血肿的方向生长，具有内在生血管的作用，激发和调控一系列促进骨折愈合的细胞反应。闭合复位创伤小，减少对软组织、骨膜的损伤，可以有效保护骨折断端的血运，加快骨折愈合速度，提高骨折愈合率。我们所有胫骨骨折髓内钉手术均为闭合复位，对于胫骨骨折髓内钉术中是否扩髓一直存在着争议。主张不扩髓者认为，扩髓破坏髓内血运，扩髓时明显增加骨髓腔内毛细血管压力，增加肺栓塞的概率，不扩髓对髓内血运破坏干扰小，利于骨折愈合［9］。主张扩髓者认为，扩髓后增加髓内钉与髓腔的匹配性，能够提供足够的稳定性，减少锁钉的疲劳性断裂，且扩髓所产生的骨碎屑带有生成物质的微粒，有利于骨折愈合［10～12］。也有人报告，扩髓与否对骨折愈合时间及愈合率、感染率、骨筋膜室综合征的发生率无统计学差异［13，14］。

3.3 治疗体会 我们根据自己的经验对所有胫骨骨折采用了使用适当扩髓。胫骨骨折髓内钉内固定在扩髓及置钉的具体操作中，需屈膝120°左右，需一名助手专门负责环抱患肢大腿远端屈膝固定患肢，另需一名助手复位固定骨折断端，助手较辛苦，尤其是环抱大腿屈膝的助手，因小腿后方无支撑，多次扩髓时往往会骨折端反复移动，对骨折端周围软组织及血运形成二次伤害。我们根据这些情况，自行研制了小型外固定支架应用于胫骨干骨折髓内钉手术中，以固定患肢，减轻助手辛苦，缩短手术时间，减轻对骨折周围软组织及血运的损伤。通过对小型牵引外固定器在胫骨骨折髓内钉内固定术中应用的临床应用，我们总结小型牵引外固定器可起到以下作用:①支撑固定骨折小腿，减轻术中骨折块对周围软组织再损伤;②牵引撑开复位粉碎缩短的胫骨骨折块，缩短术中胫骨粉碎骨折块的复位时间;③减少助手遮挡，开阔术者视野;④避免患肢过多活动，减少污染概率;⑤小型胫骨牵引外固定器在术中不影响攻入锁定、不影响术中透视。小型胫骨牵引外固定器具有操作简便、复位迅速、固定可靠持久等特点，有利于手术的操作，对于胫骨骨折交锁髓内钉手术操作有重要辅助作用。

通过对比分析两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时候及临床疗效，我们认为胫骨骨折髓内钉内固定术中应用我院自行研制的小型牵引外固定器行患肢固定及牵引复位可起到缩短手术时间、减少术中出血量、缩短骨折愈合时间等作用，具有良好的临床效果。且我院自行研制的小型牵引外固定器制作简单、费用极低，值得临床推广应用。

［1］侯树勋.现代创伤骨科学［M］.北京:人民军医出版社，2002:1219－1220.

［2］张仲子，赵 烽，张 武，等.旋入式自锁髓内钉与交锁髓内钉治疗胫骨骨折［J］.临床骨科杂志，2014，17(2): 178－182.

［3］武富良，柴占京，李振龙.3种固定方法治疗开放性胫骨骨折［J］.中医正骨，2015，27(3):46－48.

［4］Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft ftacturees and correlation with results after rigid internatal fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，1983，(178):7－25.

［5］王永清，高 庆，毕红宾，等.多向锁定带锁髓内钉顺行固定股骨远端骨折［J］.中华骨科杂志，2013，33(1): 44－49.

［6］裴国献，任高宏.长管状骨骨折治疗进展［J］.中华创伤骨科杂志，2002，4(1):10－14.

［7］S.Terry Canale，James H.Beaty.坎贝尔骨科手术学［M］.第12版.王岩，译.北京:人民军医出版社，2013:2383－2406.

［8］Street J，Winter D，Wang JH，et al.Is human fracture hematoma inherently angiogenic?［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，(378):224－237.

［9］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第4版.北京:人民军医出版社，2014:361.

［10］Solooki S，Mesbahi SA.Complex fractures of the tibia and femur treated with static interlocking intramedullary nail［J］.Iran Red Crescent Med J，2011，13(3):178－180.

［11］万 仑，张耀明，吕 波，等.交锁髓内针治疗粉碎性下肢长骨干骨折不愈合23例［J］.中华创伤杂志，2001，17(3):145－147.

［12］王 磊，陈根元，王凤凤，等.扩髓与非扩髓髓内钉置入固定治疗成人闭合性胫骨干骨折的Meta分析［J］.中国组织工程研究，2012，16(17):3130－3133.

［13］Wu PT，Lin CL，Tai TW，et al.Sonographically assisted percutaneous removal of screws in dynamization of the interlocking intramedullary nail［J］.J Ultrasound Med，2013，32(2):319－324.

［14］Finkemeier CG，Schmidt AH，Kyle RF，et al.A prospective，randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft［J］.J Orthop Trauma，2000，14(3):187－193.

Application research of self-made miniature traction external fixator in the treatment of tibial fractures through intramedullary nai fixation

ZHANG Li1，XIE Xianhua1，SHI Liangsen1，CHENG Xihong1，FENG Yonghong2，CHEN Yongan1，WU Qiming1，LI Jianbin1
(1 Department of Orthopaedics，The Shipai Hospital，Dongguan，Guangdong 523330，China;2 Department of Orthopaedics，The Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Dongguan，Guangdong 523000，China)

ObjectiveTo observe the application effect of self-made miniature external fixator in the treatment of tibial fracture with intramedullary nail fixation.MethodA total of 40 patients with tibial fractures were divided into observation group and control group，20 cases in each group.The observation group were treated with intramedullary nail fixation，using the self-made miniature traction eternal fixator to fix and tow the injured limb.The control group were treated with intramedullary nail fixing.The operation time，intraoperative blood loss，fracture healing time and clinical efficacy were compared between the two groups.ResultsBoth of the 40 cases were followed up for an average of 12 months(range from 4 to 18 months).The operation time，intraoperative blood loss，fracture healing time of the observation group were less than those of the control group，the difference between the two groups was statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference in clinical efficacy between the two groups(P＞0.05).ConclusionThe self-made miniature traction eternal fixator can fix and tow the tibial，reduce the assistant，s hard，avoid soft tissue injury，shorten operation time，reduce the surgical bleeding and the fracture healing time.The self-made miniature traction eternal fixator is worthy to be promoted.

Tibial fracture;Intramedullary nail;Self-made miniature traction eternal fixator.

R 683.42

B

1673-6575(2017)01-0028-04

10.11864/j.issn.1673.2017.01.08

2016-11-14

2017-01-11)

广东省东莞市医疗卫生科技计划项目(编号: 2014105101235)

张利(1977～)，男，硕士，主治医师，研究方向:创伤骨科。