同期心脏瓣膜手术与冠脉旁路移植术的临床研究▲

钟少彬 郑宝石谢晓勇 罗 程

(广西医科大学第一附属医院心胸外科，南宁市 530021)

·论 著·

同期心脏瓣膜手术与冠脉旁路移植术的临床研究▲

钟少彬 郑宝石*谢晓勇 罗 程

(广西医科大学第一附属医院心胸外科，南宁市 530021)

目的分析不同年龄组同期施行心脏瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术(CABG)的效果及临床经验。方法同期接受心脏瓣膜手术和CABG的患者80例，根据年龄分为≥60岁组(n=44)和＜60岁组(n=36)，均在全麻体外循环(CBP)下完成手术，其中二尖瓣置换(MVR)42例，主动脉瓣置换(AVR)23例，双瓣膜置换(DVR)15例。术中搭桥平均(1.5±0.6)支，其中1支桥38例，2支桥27例，多支桥15例。共移植旁路血管127支。结果两组患者术后呼吸机辅助通气时间、CSICU监护时间、住院时间、围术期并发症、死亡率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。随访79例，失访5例，1例3个月后死于严重低心排综合征(LCOS)，1例1年后因瓣周漏(PVL)行2次换瓣，2例出现脑血管意外。其余患者生活质量改善明显，心功能Ⅰ级56例、Ⅱ级14例。结论心脏瓣膜手术联合CABG是治疗心脏瓣膜病变合并冠心病的有效方法，可使患者获得满意的治疗效果。

冠心病;瓣膜疾病;心脏瓣膜手术;冠状动脉旁路移植术

心脏瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术已经成为心脏外科的常规手术，但对于高龄瓣膜病合并有冠心病患者需同期施行心脏瓣膜手术和 CABG。现将我院2012年1月至2016年5月80例同期施行心脏瓣膜手术和CABG患者，按照不同年龄组对围术期临床资料进行对比分析，并总结治疗体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 80例患者中，男59例，女21例。年龄30～81(60.3±4.7)岁。冠心病心绞痛症状:有症状15例，无症状65例。心功能(NYHA)分级:Ⅱ级28例、Ⅲ级45例、Ⅳ级7例。合并糖尿病24例、高血压30例、高脂血症21例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)10例、慢性肾功能不全(CRF)5例。既往脑血管意外4例、心肌梗死12例、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)9例、二尖瓣球囊扩张术 2例。术前最后一次血肌酐 70～190 (104.9±7.9)umol/L。CAG检查:左主干狭窄11例，3支病变28例，2支病变29例，1支病变23例，其中心肌桥7例。心脏彩超检查:术前最后一次左心室射血分数(EF)37%～80%［(58.80±9.94)%］，左心室舒张末期内径(LVEDD)41～85(54.93±10.07)mm，左室舒张末期容积(LVEDV)72～120(98.31±11.57)mL。35例瓣膜病例改变为风湿性心脏病变，28例瓣膜退行性病变或先天性畸形，11例风湿性心脏病变联合瓣膜病变，6例感染性心内膜炎引起的瓣膜病变和冠脉病变，其中含左心房血栓形成27例。心电图示:左心室高电压13例、左心室肥厚9例、心房颤动22例、左前分支阻滞或右束支阻滞12例、陈旧性心肌梗死12例。两组患者性别、合并症、既往史比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者术前临床资料比较

1.2 手术方法 患者均在全身麻醉低温体外循环(CBP)下行胸骨正中切口手术。开胸后取左乳内动脉(LIMA)，同时取大隐静脉(SV)备用。全身肝素化后，常规行主动脉和上下腔静脉或单根腔静脉右心房插管建立CBP。升主动脉阻断后，经主动脉根部顺行性灌注含血冷晶体心脏停搏液。主动脉瓣病变者切开升主动脉，经左右冠状动脉开口直接灌注含血冷晶体心脏停搏液。先行冠状动脉远端吻合，用7-0 Prolene线行SV与冠状动脉远端连续缝合，如为前降支病变用LIMA与之吻合，再行心脏瓣膜手术，用2-0 Prolene线带垫片间断缝合行二尖瓣置换(MVR)，用2-0 Ethibond线间断缝合行主动脉瓣置换术(AVR)，最后完成血管桥与升主动脉近端吻合，心脏复跳后，侧壁钳夹闭部分升主动脉壁，打孔器打孔，5-0 Prolene线连续缝合，充分排气开放侧壁钳。同期行AVR者在升主动脉一次阻断下完成近端吻合。行MVR 42例，AVR 23例，DVR 15例，其中同期行三尖瓣成形术(TVP)17例。置换机械瓣92枚，生物瓣10枚;搭桥1支桥38例，2支桥27例，多支桥15例。使用SV 90支，LIMA 34支。左心房血栓清除12例。升主动脉平均阻断时间34～119(82.34±21.03)min，CPB平均时间82～270(143.8±43.91)min。术后换机械瓣者予法华林终生抗凝，换生物瓣者华法林抗凝半年，术后均予阿司匹林或波立维等冠心病二级预防用药。

1.3 观察指标 观察两组治疗效果，统计两组患者术后呼吸机辅助通气时间、CSICU监护时间、住院时间、围术期并发症、死亡率的情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。组间计量资料比较采用非配对t检验，组内计量资料比较用配对t检验，数据以(±s)表示，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 术中情况比较 两组患者主动脉脉阻断时间、CBP时间和搭桥数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者术中情况对比

2.2 术后情况比较 两组患者术后状态及术后并发症比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者术后情况对比

2.3 治疗效果比较 两组患者手术前后心功能分别比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，术后心功能均获得明显改善，两组患者术后心功能比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后心功能对比

2.5 随访情况比较 随访79例，失访5例，1例3个月后死于严重LCOS，1例1年后因PVL行2次换瓣，2例出现脑血管意外。其余患者生活质量改善明显，心功能Ⅰ级56例、Ⅱ级14例。

3 讨论

同时合并瓣膜病和冠心病，两者之间相互影响。瓣膜病加重了心脏前后负荷，使心室壁肥厚，心腔扩大，损害心室功能。冠心病由于心肌缺血，心室的几何形态改变，心肌收缩力下降，导致心肌运动障碍，影响瓣膜功能。因此对于瓣膜病合并冠心病的患者，往往需要对冠状动脉病变进行处理，从而有利于患者围手术期病理生理稳定，改善术后远期疗效。

3.1 冠脉动脉造影指征 心脏瓣膜疾病患者术前如无胸痛等症状，易漏诊合并的冠心病。Thalji等［1］报道的4 711例病例中，1/3者无心绞痛、既往心肌梗死、无经皮冠状动脉支架植入术等危险因素行CAG，发现不同程度的冠脉狭窄。Rossi等［2］报道的84例中，严重二尖瓣脱垂伴主动脉瓣明显钙化者，CAG显示47.6%的患者有冠状动脉病变，而单纯二尖瓣脱垂者仅15.8%存在冠状动脉病变。对于老年二尖瓣脱垂患者，主动脉瓣钙化是冠状动脉病变的独立预测因素，在女性患者中更为明显。我们认为对于55岁以上的心脏瓣膜疾病患者术前应常规进行CAG，55岁以下初诊瓣膜病，既往有心绞痛病史，心电图检查有心肌缺血表现，有糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素的患者，需行CAG。两组患者中上述高危因素差异均无统计学意义(P＞0.05)，这可能和术前危险因素的患者多集中在55岁以上有关。另外，我们发现年龄作为独立的危险因素，差异明显(P＜0.01)，高龄患者心脏瓣膜病合并冠心病的风险更高，应行CAG，可避免术中出现被动局面。

3.2 心脏瓣膜手术处理 主动脉瓣狭窄(AS)合并冠心病的患者，由于心脏后负荷的增加，左心室心肌肥厚，造成相对性的心肌缺血，当伴有严重的冠状动脉狭窄时，心绞痛症状突出，心力衰竭可以早期发生。对于中度及以上AS的患者应行同期手术，以提高远期疗效［3］。对于轻度AS的患者，还应根据患者的年龄和跨瓣压差的峰值梯度来判断是否行同期手术［4］。轻度AS患者年龄＜70岁，跨瓣压差＞25～30 mmHg，行AVR/CABG是更合适的选择，对于年龄＞70岁的AS患者，则以跨瓣压差值每年增加1～2 mmHg为标准。对冠心病合并AS患者，瓣膜成形难度大、效果多不满意，应行瓣膜置换术。本组所有主动脉瓣置换均采用间断缝合，植入尽可能大的瓣膜，减少术后跨瓣压差，从而改善左室流出道梗阻和心肌供血，增加了心排量和心肌收缩力。

对于二尖瓣关闭不全合并冠心病的高龄患者，心肌缺血造成二尖瓣乳头肌功能及瓣膜邻近心室壁的运动障碍，大多数患者存在乳头肌－瓣环功能障碍，尤其是二尖瓣后叶瓣环的扩大，从而加重二尖瓣关闭不全程度，导致心功能受损。对于冠脉搭桥术同期行心脏瓣膜手术，二尖瓣成形术(MVP)和MVR哪种手术更合适，目前医学界尚未达成共识。有报告［5］指出二尖瓣成形和二尖瓣置换的远期效果未知。Lorusso等［6］报道1 006例患者中，708(70.4%)例同期行 CABG/MVP，298例(29.6%)CABG/MVR(保留瓣下装置)，手术早期死亡率分别为3.3%(n=8)和5.3%(n=13)，8年生存率分别是(81.6±2.8)% 和(79.6±4.8)% (P=0.42)，提示对于慢性缺血性二尖瓣反流和左心功能不全的患者，MVP是更合适选择。国内文献报道［7］，MVP在保持二尖瓣结构和维护左心室功能以及防止术后并发症等方面均明显优于MVR，临床上以二尖瓣交界折叠和选择合适的成形环行二尖瓣环最常用。对于不能成形而需换瓣时，应设法保留二尖瓣瓣环和乳头肌之间的连续性，即完全保留后叶及其瓣下结构即“瓣中瓣”(intravalve technique)术式。采用这种术式的患者近、远期左心室功能明显优于完全切除瓣叶和瓣下结构者［8］。我们认为对于有中度以上瓣膜病变，主要冠状动脉有50%以上狭窄的患者均有同期行瓣膜手术和CABG的手术指征。本组患者中，主要以风湿性瓣膜病变为主，瓣膜及瓣下病变严重，均行MVR并不同程度保留了后瓣。在人工瓣膜的选择上，我们主张:年龄≥60岁，推荐使用生物瓣膜;＜60岁推荐使用机械瓣膜。Akins等［9］观察到，尽管选择机械瓣和生物瓣不影响患者的远期生存率，但因机械瓣膜需要长期抗凝治疗，可影响患者的生存质量。本组中有10例使用进口生物瓣膜。两组患者手术前后行心脏超声发现心功能均得到明显改善(P＞0.01)，手术疗效显著，但尚不能说明哪组患者手术效果更好，因为两组患者术后心功能，术后状态如呼吸机辅助通气时间、CSICU监护时间、住院时间等均无可比性(P＞0.05)。

3.3 完全再血管化 同期心脏瓣膜手术和CABG成功的关键在于缺血心肌的完全再血管化［10］。对所有狭窄程度大于50%的冠状动脉分支均应进行CABG［11］，术前明确血管吻合位置，避免旁路过短或过长，造成旁路呈角或张力过高致血流量减小，甚至梗阻。避免切开血管，发现血管过细或有斑块，导致手术时间延长，心肌缺血、缺氧加重。缺血心肌再血管化不仅利于术中联合血管桥灌注心肌保护，又可最大限度地提高冬眠心肌的收缩力，提高患者的生存率。本组病例搭桥平均(1.6±0.4)支/人，显著改善了缺血性心肌的血液供应。

3.4 心肌保护 同期行心脏瓣膜手术/CABG，手术步骤多、时间长，要提高手术成功率，心肌保护是重要环节［12］。我们的体会是，尽量缩短主动脉阻断时间，术中采用中低温冷血晶体心脏停跳液，缩短灌注时间，先完成远端血管桥的吻合再行瓣膜置换，采用顺灌、逆灌、桥血管灌注相结合，最大限度的保护心肌。我们发现≥60岁组主动脉阻断时间和CBP时间均长于＜60岁组［(84.29±25.05)min vs(80.76±14.16)min，(150.47±48.48)min vs(135.07±37.14)min］，这可能和高龄组冠脉病变严重［术中搭桥数(1.8±0.9)支vs (1.5±0.7)支］及术前一般情况较差等因素有关。

3.5 并发症处理 术后常规使用多巴胺，维护心功能的稳定。必要时应用肾上腺素、去甲肾上腺素、硝酸甘油、硝普钠等血管活性药物。术后常见心律失常是室性早搏，应急查血气分析，注意钾镁等电解质情况，维持电解质钾的范围波动在4.5～5.0mmol/L水平，及时使用利多卡因和胺碘酮等［13］。对于快速房颤，在血压正常或偏高的情况下适量使用β受体阻滞剂，控制心率在100次/min以下，以免心率增快导致心肌耗氧量增加。IABP能增加冠状动脉流量和全身体循环的流量，减轻心脏后负荷和耗氧量［14］。我们认为对于术前超声心动图检查示左心室射血分数＜30%，心功能严重差，用血管活性药物不能改善心功能的患者，应及早应用IABP，以免术后出现心脏泵衰竭。对于术后出现LCOS的患者，在应用了大剂量的血管活性药物后效果仍不佳的情况下，如多巴胺用量 ＞10 μg·kg－1·min－1，副肾用量＞0.1 μg·kg－1·min－1，也应尽早使用IABP［15］。本组中使用IABP 6例，1例术前评估心功能差EF＜30%，左心室功能不全严重，伴有顽固性心绞痛发作，术前应用大剂量血管活性药物，血流动力学仍不稳定，予术前预防应用IABP，术中顺利脱机，术后效果显著。另1例术后出现严重并发症，应用IABP后效果差，最终因多器官功能衰竭死亡。

综上所述，同期行心脏瓣膜手术和冠脉旁路移植术是安全、有效的。这类患者，特别是年龄≥60岁患者，心肌缺血时间长，心功能较差，手术较单一手术风险明显增加。因此，术前应充分估计患者的病情和手术风险，改善全身状况，术中加强心肌保护、缩短手术时间，术后加强并发症处理，从而降低手术死亡和并发症的发生率，改善患者生活质量。

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Clinical study of cardiac valve surgery combined with coronary artery bypass grafting

ZHONG Shaobin，ZHENG Baoshi*，XIE Xiaoyong，LUO Cheng
(Department of Cardiac Surgery，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China)

ObjectiveTo analyze the results and experiences of cardiac valve surgery combined with coronary artery bypass grafting(CABG)in different age groups.MethodsThe clinical data of 80 patients，who received cardiac valve surgery combined with CABG，were divided into≥60 years group(44 cases)and＜60 years group(36 cases)，according to their ages.All the operations were performed under general anesthesia and cardiopulmonary bypass(CPB)，including mitral valve replacement(MVR)in 42 cases，aortic valve replacement(AVR)in 23 cases and dual valve replacement(DVR)in 15 cases.The mean grafts number was(1.5±0.6)branches.Among the CABG，38，27 and 15 cases were transplanted with 1，2，and multiple grafts respectively.A total of 127 bypass grafts were grafted.ResultsThere were no significant differences in the duration ofpostoperative ventilator-assisted ventilation，CSICU monitoring time，hospitalization time，perioperative complications and mortality between the two groups(P ＞0.05).79 patients were followed up，5 patients lost，1 patient died of severe Low Cardiac Output Syndrome(LCOS) after 3 months，1 patient suffered from para-valvular leakage(PVL)operated the second valve replacement in 1 year later，2 patients had cerebro-vascular accident.The remaining patients improved the quality of life significantly，56 patients were in NYHA classⅠ，14 patients were in NYHA class II.ConclusionCardiac valve surgery combined with CABG is an effective method in the treatment of heart valvular disease with coronary heart disease，which can make the elderly patients obtain satisfactory therapeutic effect.

Coronary heart disease;Valve disease;Heart valve surgery;Coronary artery bypass grafting

R 541.4;R 542.5

A

1673-6575(2017)01-0006-05

10.11864/j.issn.1673.2017.01.02

2016-11-13

2017-01-10)

广西科技攻关计划(编号:桂科攻1355005-2-3)

钟少彬(1988～)，男，硕士，医师，研究方向:心胸外科。

*通信作者