慢加急性肝衰竭病因、临床特点与预后关系分析

宁更献 李力 侯军良 孙梅花 戎君 郑欢伟

·论著·

慢加急性肝衰竭病因、临床特点与预后关系分析

宁更献 李力 侯军良 孙梅花 戎君 郑欢伟

目的 探讨慢加急性肝衰竭的病因、临床特点与预后之间关系。方法 回顾性分析收治的120例慢加急性肝衰竭患者的临床资料，从诱因、病因、性别、年龄、生化学指标、凝血指标与预后的关系进行分析。结果 120例慢加急性肝衰竭患者中病因为乙肝相关84例 (70%)；发病有明确诱因109例(90.83%)；死亡组与存活组间的凝血酶原活动度、总胆红素、血清钠、白蛋白差异有统计学意义(P<0.01)。死亡组的肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血及2个以上并发症的发病率明显高于存活组(P<0.01)。结论 慢加急性肝衰竭病因以乙肝病毒感染为主，发病前多有明确的诱因，对于乙肝相关慢加急性肝衰竭规律服用抗病毒药物有重要意义，并且慢加急性肝衰竭的预后与实验室指标、并发症明显相关。

慢加急性肝衰竭；病因；临床特点

肝功能衰竭是临床常见的严重肝病综合征，2012年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学会重型肝病与人工肝学组根据国内外最新的研究成果，对我国《肝衰竭诊疗指南》再次进行了更新[1]。慢加急性肝衰竭是指在慢性肝病基础上，短期内(≤4周)发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床综合征[1]。而目前国内外对于慢加急性肝衰竭的内科治疗尚无特效办法。慢加急性肝衰竭的病死率仍然很高，预后很差。因此对于如何早期发现慢加急性肝衰竭，并避免诱发因素，以降低其发生率和死亡率显得尤为重要。我们对住院并确诊为慢加急性肝衰竭的患者从临床特点、实验室检查、预后等方面进行回顾性总结分析，并对相关文献进行复习，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年1月至2015年5月我院收治的慢加急性肝衰竭患者共120例进行回顾性分析，其中男93例，女27例；年龄22～76岁，平均年龄(47．15±12.89)岁；住院天数8～124d，平均(32．87±18.90)d。记录每份病历中性别、年龄、住院天数、肝衰竭分期，原发病因、诱因、凝血酶原活动度(PTA)、总胆红素、白蛋白、血清钠浓度、治疗方案、并发症、转归等情况。其中，凝血酶原活动度等化验指标结果以入院期间最低结果记录。

1.2 诊断标准

1.2.1 在慢性肝病基础上，短期内出现以下临床表现为：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1mmol/L;③出血倾向，PTA≤40%(或INR≥1.5)、并排除其他原因者；④失代偿性腹水；⑤伴或不伴有肝性脑病。排除有下列情况者：有原发性心、肾及血液系统疾病，伴有弥漫性血管内凝血；妊娠期；由于其他疾病而需要长期抗凝药物治疗的患者；肝癌或其他恶性肿瘤有肝脏转移者[1]。

1.2.2 预后判断:以在院死亡或出院后7d内死亡为终点入组死亡组，其他归为存活组。

1.3 方法 将所有患者资料在excel中录入后，按照临床转归情况进行分组，分为存活组、死亡组。并对各组情况进行汇总分析。

1.3.1 慢加急性肝衰竭患者的诱发因素统计:统计引起此次发病的诱发因素，主要包括有：乙肝患者自行停用抗病毒药、消化道出血、细菌感染、药物应用、情绪变化、饮酒等。

1.3.2 慢加急性肝衰竭患者的原发病统计:统计引起慢加急性肝衰竭的原发病情况，主要包括慢性乙型肝炎、乙肝肝硬化、酒精性肝炎、乙肝合并酒精性肝硬化、药物性肝损伤，不明原因肝损伤，HCV感染、自身免疫性肝病、EB病毒感染归为其他类。

1.3.3 慢加急性肝衰竭患者的治疗方案统计:对于慢加急性肝衰竭的治疗方案按照内科药物治疗、内科药物+人工肝治疗进行分类。

1.3.4 慢加急性肝衰竭患者的并发症统计:对2组患者住院期间并发症出现情况进行统计。并发症主要包括肝性脑病、肝肾综合征、原发性腹膜炎、上消化道出血及合并各部位感染等。

2 结果

2.1 一般临床特点 120例慢加急性肝衰竭其中男93例(77.5%)，女27例(22.5%)，男∶女为3.4∶1；年龄22～76岁，平均年龄(47.15±12.89)岁；住院天数3～112s，平均(23.75±18.90)d；存活组78例中男56例(71.8%)，女22例(28.2%)；年龄22～71岁，平均年龄(46.83±12.29)岁；住院时间(30.06±19.37)d；死亡组42例中男35例(83.3%)，女7例(16.7%)；年龄24～76岁，平均年龄(48.45±13.04)岁；住院时间(12.14±10.93)d。2组患者在性别比、年龄方面的差异无统计学意义(P>0.05)，而住院时间比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组在年龄、性别比、住院时间比较

2.2 慢加急性肝衰竭发病诱因分析 在120例慢加急性肝衰竭患者中，有明确诱因者109例(90.83%)，其中有一种诱因63例，有两种或两种以上诱因46例。最常见的诱发因素为肝炎病毒活动，共87例(72.5%)：其中病毒变异6例，自行停用抗病毒药物36例，未规律应用抗病毒治疗45例；上呼吸道感染1例；劳累或情绪激动8例；病前大量饮酒7例；服用肝毒性药物6例。

2.3 2组原发病比较 120例慢加急性肝衰竭病因：慢性乙型肝炎38例，占31.67%；乙肝肝硬化46例，占38.33%，酒精性肝病3例，占2.5%，乙肝肝硬化合并酒精性肝硬化16例，占13.33%，EB病毒感染 1例，占0.8%；自身免疫性肝病1例，占0.8%；药物性肝损伤5例，占4.17%，病因不明6例，占5%，其他原因4例，占3.34%。通过分析发现存活组病因引起的慢加急性肝衰竭存活组与死亡组差异无统计学意义(P>0.05)，但引起慢加急性肝衰竭最多的病因仍是乙型病毒感染，占70%。见表2。

表2 慢加急性肝衰竭的病因构成比

2.4 2组凝血酶原活动度等指标比较 2组间PTA、总胆红素、白蛋白、血清钠浓度的水平差异有统计学意义(P<0．01)。见表3。

项目存活组(n=78)死亡组(n=42)t值P值PTA(%)30.41±10.1921.66±11.114.35<0.01总胆红素(mmol/L)491.36±201.36398.21±178.232.51<0.01白蛋白(g/L)31.5±7.322.8±6.56.46<0.01血清钠(mmol/L)131.8±3.9121.6±4.213.30<0.01

2.5 2组并发症分析 慢加急性肝衰竭的主要并发症是腹水、肝性脑病、各部位感染、肝肾综合征、电解质紊乱、上消化道出血等，这些并发症与预后的关系分析发现，慢加急性肝衰竭主要并发症与住院转归关系发现，死亡组肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血、及2种或2种以上并发症的发生率显著高于存活组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组并发症比较 例(%)

2.6 2组治疗方案比较 存活组人工肝治疗率低于死亡组，内科药物治疗率高于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗方案比较 例(%)

3 讨论

肝衰竭是多种因素引起的严重肝功能损害，是临床常见的严重肝病综合征，病死率极高[1]。肝衰竭根据病理学组织特征和病情发展速度可分为四类：急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭[1]。我国大部分肝衰竭为慢性或慢加急性肝衰竭，慢加急性肝衰竭是我国肝衰竭中最常见的类型之一[2]，而且慢加急性肝衰竭是临床常见的危重症之一，慢加急性肝衰竭是一个日益公认的潜在慢性肝脏疾病[3]，病死率高，预后差，因此早期全面评估病情、合理判断预后、及时调整治疗方案是临床工作的重要部分[4]。

影响慢加急性肝衰竭预后的因素很多，存活组和死亡组在年龄构成和性别构成上无明显差异，男性患者发病率较高，男∶女为3.4∶1。而在住院时间上存活组与死亡组有显著差异，这可能与死亡组患者病情发展较快，病情在短时间内恶化有关。大部分肝衰竭患者发病前均有明显诱因[5]。通过本研究发现在120例慢加急性肝衰竭患者中，有明确诱因者109例(90.83%)，其中有一种诱因63例(52.5%)，有两种或两种以上诱因46例(38.3%)。最常见的诱发因素为肝炎病毒活动，其中因自行停用抗病毒药物36例(30%)，未规律应用抗病毒治疗45例(37.5%)，因此对于慢性乙型肝炎患者应在医师指导下规律用应抗病毒药物，防止因自行停药或不规律应用抗病毒药物导致的病毒耐药，引起肝功能衰竭发生。

本研究发现在慢加急性肝衰竭病因方面，乙肝病毒感染的慢加急性肝衰竭占绝对主导地位，占70%，发病率远高于其他病因，这与我国是乙肝病毒感染的高发地区有关[6]，这与赵翠萍等[5]的报道相近。慢性乙肝引起的慢加急性肝衰竭在临床上最常见[7-9]。

肝脏是胆红素代谢的惟一场所，并且几乎所有的凝血因子都在肝脏合成[10]，而肝功能衰竭患者出现肝细胞大量坏死，导致胆红素代谢障碍，凝血因子合成障碍，出现胆红素升高，凝血时间延长，总胆红素的水平是反映肝脏储备功能的指标[11]。本研究发现死亡组慢加急性肝衰竭患者总胆红素水平明显高于存活组，凝血酶原活动度明显低于存活组，提示总胆红素水平对于慢加急性肝衰竭患者预后的判断具有一定意义。而白蛋白的水平主要反映肝脏的合成功能，有研究发现，死亡组患者血清白蛋白下降的程度明显高于生存组[12]。本研究发现血清总胆红素、白蛋白、凝血酶原活动度、血清钠的变化与患者预后密切相关，上述指标的变化有助于慢加急性肝衰竭患者转归的评估。

肝衰竭患者极易发生感染、出血、肝性脑病、肝肾综合征，甚至多脏器功能衰竭等并发症，且并发症的发生与患者的病死率密切相关[13]。通过本组研究发现，肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血发病率在死亡组明显高于存活组，并且同时发生2种或2种以上合并症时病死率明显升高。而电解质紊乱、各部位感染、腹水2组间差异不大，这与邬丽娜等[14]的研究报道基本一致，本研究也说明肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血的发生是判断转归的重要指标。

目前，对肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段[15]，目前治疗仍以内科药物治疗联合人工肝治疗的综合支持治疗为主，并强调维持水电解质及酸碱平衡，保证内环境稳定，病情允许时可采取肝移植治疗，肝移植仍是慢加急性肝衰竭惟一有效的治疗手段[16]，5年生存率达74%～90%[17]，但是，由于肝移植发展受到供体缺乏、手术复杂加之术后需长期使用免疫抑制剂的限制[18]。

总之，慢加急性肝衰竭患者病情进展快，短期内可出现多脏器功能衰竭，病死率高[19]。慢加急肝衰竭的预后影响因素较多，而并发症的发生是影响慢加急性肝衰竭预后的重要因素，因此，积极预防及治疗并发症是十分重要的[20]。慢加急性肝衰竭患者需尽早干预，对重要的临床指标进行动态检测[21]，早期评估预后可对慢加急性肝衰竭患者尽早进行治疗，从而提高慢加急性肝衰竭患者的生存率。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.02.014

项目来源:河北省医学科学研究重点课题(编号：ZD20120175)

050021 河北省石家庄市第五医院

李力，050021 河北省石家庄市第五医院；

E-mail：lilisjz120@163.com

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1002-7386(2017)02-0214-03

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