剖宫产瘢痕妊娠治疗方法的临床分析

曲思娆+赵曼曼

【摘要】 目的 探讨不同方法治疗子宫下段剖宫产术后瘢痕妊娠（CSP）的临床效果。方法 60例子宫下段剖宫产术后瘢痕妊娠患者， 随机分为实验组和对照组， 各30例。实验组患者采用甲氨蝶呤联合宫腔镜下吸宫术治疗， 对照组患者采用宫腔镜下吸宫术治疗。比较两组患者的治疗效果。结果 实验组患者手术时间、术中出血量少于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）；对照组住院时间短于实验组， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）恢复正常时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。实验组患者手术成功率为96.7%， 与对照组的93.3%比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 甲氨蝶呤联合宫腔镜下吸宫术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠效果显著， 是一种值得推广的方法， 但也需要根据病情作出合适的选择。

【关键词】 甲氨蝶呤；宫腔镜；子宫瘢痕妊娠；治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.01.056

剖宮产术后子宫瘢痕妊娠是指胚囊在原剖宫产子宫切口瘢痕部位着床， 是一种发生率较低的异位妊娠。近年随剖宫产率的增加， 该病发病率呈上升趋势[1-3]， 如果得不到及时有效地救治， 可能诱发子宫破裂和大出血等， 严重可危及生命[4， 5]。因此早发现、早判断、早治疗十分重要。治疗方法包括药物治疗、手术治疗、联合治疗等， 本文对不同治疗方法治疗子宫下段剖宫产术后瘢痕妊娠的临床效果进行分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集本院妇科2012年1月～2016年1月的子宫下段剖宫产术后瘢痕妊娠患者60例为研究对象， 年龄21～39岁，

平均年龄（30±3）岁， 停经时间40～60 d， 其中1次剖宫产史者50例，

2次以上剖宫产史者10例。距前次剖宫产时间为1～10年。有47例出现停经后阴道不规则流血， 均明显少于月经。根据治疗方法不同将患者分为实验组和对照组， 各30例。

1. 2 诊断标准 ①宫腔与宫颈管内均未见孕囊， 可见内膜线；②妊娠囊或包块位于既往剖宫产瘢痕处；③妊娠囊或包块位于子宫峡部前壁与膀胱之间， 子宫下段肌层变薄或连续性中断；④彩超可探及妊娠囊或包块周边血流信号[6， 7]。

1. 3 方法 实验组术前肌内注射甲氨蝶呤20 mg， 1次/d， 连用5 d， 第7天行宫腔镜下吸宫术， 利用宫腔镜检查孕囊位置及宫腔情况， 在病灶处行负压吸宫术， 然后再次置宫腔镜检查， 若有残留行第二次吸宫， 直至镜检宫腔无残留。对照组直接行宫腔镜下吸宫术。

1. 4 观察指标 比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、血清HCG恢复正常时间及手术成功率

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者各项指标比较 实验组患者手术时间、术中出血量少于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）；对照组住院时间短于实验组， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者血清HCG恢复正常时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 两组患者手术成功率比较 实验组患者手术成功率为96.7%， 与对照组的93.3%比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

子宫下段剖宫产术后瘢痕妊娠为剖宫产的远期并发症之一。发病机制可能与手术引起的子宫内膜损伤， 修复不全， 血供减少， 剖宫产切口愈合不良， 肌层缺损有关。目前治疗方法有多种， 但不管使用何种方法， 均是以保障患者生命安全的情况下控制出血清除病灶， 并尽量保留患者生育功能[8-11]。

甲氨蝶呤为叶酸还原酶抑制剂， 同二氢叶酸还原酶亲和力高， 两者相融合后对二氢叶酸转化成四氢叶酸具有良好的抑制效果， 对滋养细胞DNA生成起到抑制作用[12， 13]。术前使用甲氨蝶呤可抑制绒毛生长， 待妊娠包快周围血供明显减少后在宫腔镜下吸宫， 可准确观察到妊娠组织， 并彻底清除， 避免残留， 术中出血少， 手术时间短， 不容易形成瘢痕部位的血肿及穿孔， 同时可预防少数植入绒毛的继续生长， 甲氨蝶呤与宫腔镜下吸宫联合应用协同杀胚成功率高， 效果十分理想[14-16]。本研究中， 药物联合手术治疗与手术治疗比较在手术时间、术中出血量上优势明显。但使用甲氨蝶呤的缺点是住院时间长， 需反复抽血， 本研究中实验组的住院时间长于对照组（P<0.05）， 分析原因与连用5 d甲氨蝶呤再手术有关。若单次用药后即手术是否同样有效有待进一步研究。本研究中两组患者血清HCG恢复正常时间比较差异无统计学意义（P>0.05）， 考虑宫腔镜直视下吸宫彻底， 无残留。故术后均于短时间降至正常。这说明宫腔镜既有诊断， 也有治疗作用。杨清等[5]报道称宫腔镜治疗内生型病灶效果好。本研究中有3例治疗失败， 其中2例转为阴式手术， 经阴道迅速找到并切除病灶， 缝合止血。1例因为前次剖宫产切口与前腹壁粘连使宫颈暴露困难且患者阴道较为狭窄转为开腹手术。考虑手术失败与该病灶植入子宫肌层较深， 与浆膜层近， 外凸明显， 造成宫腔操作困难， 不能有效止血且极易穿孔有关。故选择治疗方法时应依据病情综合判断， 若病灶外凸明显， 与浆膜层距离很近， 选择宫腔镜吸宫需谨慎， 有技术条件和丰富经验的医疗单位可考虑阴式手术。当阴道狭窄， 宫颈暴露困难， 或宫颈延长时， 若无丰富阴式手术经验的医生可选择开腹手术。

综上所述， 甲氨蝶呤联合宫腔镜下吸宫治疗子宫剖宫产瘢痕妊娠是有效的方法， 但也需要根据病灶位置、患者自身条件等情况作出更合适的选择。

参考文献

[1] 吴晓兰， 郑高明. 宫腔镜在保留剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者生育功能中的临床价值.中华妇幼临床医学杂志， 2015， 11（1）： 76-78.

[2] 董芳芳， 易建平， 孙静涛. 剖宫产经产妇子宫切口瘢痕妊娠初始治疗方式探究. 中国妇幼保健， 2014， 29（21）：3413-3415.

[3] 陈鹤立， 王沂峰. 子宫切口疤痕妊娠的治疗进展.广东医学， 2012， 33（22）：3498-3500.

[4] 郑鹏芳. 米非司酮配伍米索前列醇联合清宫终止瘢痕子宫妊娠的临床效果与安全性分析.海峡药学， 2015， 27（6）：130-131.

[5] 杨清， 朴曙花， 王光伟， 等. 宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠64例临床分析.中华妇产科杂志， 2010， 45（2）：89-92.

[6] 林淑莉. 剖宫产瘢痕妊娠治疗方法的临床分析. 中国伤残医学， 2016， 24（10）：25-27.

[7] 吴姝媛. 剖宫产瘢痕妊娠治疗方法的临床分析. 中国农村卫生， 2016（2）：76.

[8] 梁宝权， 郑艾， 李春梅. 203例剖宫产瘢痕妊娠的临床分析. 实用妇产科杂志， 2011， 27（5）：391-393.

[9] 尹玲， 陶霞， 朱毓纯， 等. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠42例临床分析. 中华妇产科杂志， 2009， 44（8）：566-569.

[10] 谭爱香， 郭春， 黄薇. 子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠46例临床疗效分析. 实用妇产科杂志， 2011， 27（3）： 211-213.

[11] 祝贺， 赵淑华， 陈军， 等. 宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床分析. 中国妇幼保健， 2010， 25（32）：4673-4675.

[12] 周晓， 严园. 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠10例临床分析. 實用妇产科杂志， 2009， 25（3）：97-98.

[13] 龙丽霞， 栾桦， 柳肃芬. 剖宫产术后瘢痕处妊娠15例临床分析. 实用妇产科杂志， 2009， 25（4）：243-245.

[14] 鲁海燕， 张文华， 单君， 等. 经阴道手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠31例临床分析. 中华妇产科杂志， 2011， 46（12）：917-922.

[15] 韩红敬， 刘媛琴， 关菁， 等. 子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠42例临床分析. 中国妇产科临床杂志， 2012， 13（6）：405-408.

[16] 吴跃芹. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠六例临床分析. 中国全科医学， 2010， 13（24）：2743-2745.