县医院“收支两条线”的逻辑

文/本刊记者 黄柳

是对国家文件误解？亦或是财政吃紧与卫生投入之间的博弈常态？

8月，财政部官网地方频道发布了一条信息，云南省景东县新政规定，公立医院医疗收入必须全额上缴县财政非税收入汇缴专户或入国库，实行“收支两条线”管理。

关于“收支两条线”管理模式与医疗行业的适应性讨论，经多年已尘埃落定，其适用范围渐已明确为公共卫生机构、疾病预防与控制机构等。云南省景东县为何逆势而行，将“收支两条线”的范围扩大至县内全部公立医院呢？

地方医卫界人士解读

《中国医院院长》杂志记者首先致电与景东所在地市相邻的西双版纳州一名公立医院管理者，他介绍，西双版纳州医疗机构，当前实行“收支两条线”的仅有妇幼保健院和乡镇卫生院、街道卫生服务站，不包括县级及以上的医疗机构。

景东县是否出于哪些特殊情况考虑，在全县公立医院实行“收支两条线”？记者辗转联系上一位对当地医疗卫生现状颇为了解的云南某地市级人民医院院长严武（化名），他表示“可以理解地方苦衷”，但这种做法毫无疑问是错误的、与趋势相悖的。

严武介绍，作为国家级的贫困县，该县年财政收入只有两个多亿；县内有两家龙头的公立医院，县医院的年收入在1个亿左右，中医院年收入减半，约四五千万元。两家医院收入加起来，超过县财政收入一半以上。

“所以，我判断景东县出此政策，不排除有吞大财政收入、做大GDP数据之嫌。”严武表示，换位思考，景东县级医院院长作为政府任命的官员，当前必定处在两难之中。

“作为院长，我们太了解医院运营与‘收支两条线’的矛盾所在了，可以说是处处存在。”他解释，“医院每天都在发生药品、耗材、器械的支出，如果每项支出都要走政府渠道审批将不可想象；比如一个CT球管，单价要70～100万元，走完审批程序可能需要1～2个月，那这期间设备是闲置不能用的，患者的损失、医院的运营损失，谁来承担？”

严武还介绍他担任院长的医院，“新医改之后获得来自政府的投入资金有明显增加”，当前主要接受财政项目拨款和人头定额拨款。医院收支结余也按照国家对非营利性医院的定义，主要用于医院业务发展以及改善员工福利。

严格监督款项的后期流向。众筹由于涉及到资金往来，是否能够真正用于公益是捐赠者最为关心的问题。对于后台审查通过的项目，在接受线上公开捐款后，应实时在线公开反馈资金运用信息并接受公众的监督。在平台上线的项目，捐款均直接进入指定银行账户，之后再由平台经过审批流程分批拨发。同时，捐赠者通过微信支付等方式捐赠的款项也会自动形成具体的资金明细在平台公开。善款使用后，发起人需要上传相关使用证明，将资金使用情况实时反馈给捐赠者，让捐赠者知情，从而保证项目信息的公开透明，增强平台的公信力。

基于医院实际运营，严武担忧“收支两条线”对医疗机构运营造成的阻碍。而结合国家层面的最新政策与指导文件，他更表示景东县管理模式逆势而为，不可长久。

严武掷地有声地抛出7月底由国务院办公厅发布的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，“《意见》明确要落实公立医院经营管理自主权，客观强调公立医院要依法依规进行经营管理和提供医疗服务。”他还提到“放管服”的改革理念，正如《意见》中明确的，深化“放管服”改革，合理界定政府作为公立医院出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限，实行所有权与经营权分离。各级行政主管部门要创新管理方式，从直接管理公立医院转为行业管理，强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和对医院的监督指导职责。

景东县“四明确”加强公立医院收入管理

一是明确管理范围。将公立医院挂号费收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、护理收入、卫生材料收入、药品收入、药事服务费收入、其他门诊收入、其他住院收入等全部纳入管理范围。

二是明确管理原则。实行“收支两条线”管理原则，公立医院医疗收入必须全额上缴县财政非税收入汇缴专户或入国库，实行“收支两条线”管理……

三是明确收入用途。为支持卫生事业发展，公立医院医疗收入必须全部用于卫生事业。县财政局、县卫生和计划生育局不得将公立医院医疗收入以任何形式集中公立医院医疗收入。

四是明确管理纪律。……公立医院医疗收入用于基本建设投资的，按国家规定立项，纳入国家基本建设投资计划，并按计划部门确定的投资计划和工程规定进度分期拨付。公立医院医疗收入用于政府采购范围的支出，按规定的政府采购程序办理。

政府投入事关居民健康权益

严武是站在医院管理者的角度，从实操层面痛陈“收支两条线”的弊端。

华中科技大学健康政策与管理研修院院长、卫生管理学院教授方鹏骞则从专业角度剖析为什么“收支两条线”不适用于医疗机构？

首先，医疗机构特别是医院具有三大特性，即生产性、经营性和公益性，尽管不是企业，但具有企业特性，这意味着必须有相关的内部管理结构与治理机制，比如需要设置成本控制部门或机制、风险管控部门、预算部门、市场开发部门以及外部合作科室与部门；治理机制，比如当前越来越重要的岗位管理、绩效考核、薪酬改革等，这些其实都在体现医疗机构的“经营性”。但当前，社会包括一些地方政府部门，都在忽略医疗机构经营性、生产性，而过度放大“公益性”，造成一种理解上的割裂。

“事实上，这三大特性是相互融合的，公益性的发挥有赖于生产性和经营性受到认同与执行。”方鹏骞总结说道。

其次，我国社会经济体制改革包括医疗卫生领域的改革，一路走来，对实施“收支两条线”的后果已经心知肚明。那就是回归计划经济时代的医院管理模式，效率低下，人浮于事；医疗行业从业者无法优劳优得、多劳多得，最后影响的是普通民众享有医疗服务的可及性与经济性。

最后，如果实行“收支两条线”，公立医院的收入所得用于医疗卫生事业，但除此之外，政府不再对医疗卫生有额外投入，这意味着政府是失职的，“没有尽到相关的责任与义务。”

方鹏骞继而谈到了居民的健康权益，在记者表示政府不额外投入是“削弱”这项权益时，他沉默片刻表示应该用“剥夺”来表达更准确。

或是对政策的误解

既然谈到政府投入，让我们来回顾相关的重要文件，《关于全面实施县级公立医院改革的意见》（33号文）明确政府投入六大责任，包括落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损，以及承担公共卫生任务和紧急救治、支农、支边公共服务等投入政策。

紧随其后，文件有一句话：“对位于地广人稀和边远地区的县级公立医院，可探索实行收支两条线，政府给予必要保障。”

“或许云南省景东县是按照这句话而作出‘收支两条线’改革的。”陕西省山阳县卫生计生局副局长徐毓才洞悉基层出台卫生政策的逻辑，“我理解这句话的核心是保障卫生投入不减少。”

公开资料显示，景东县户籍总人口36.43万人,其中农业人口29.09万人，是云南省粮食、蔗糖、木材、核桃、蚕茧重点产区。认定为“地广人稀”，有一定困难。

而在我国某些财政困难的县域，存在政府“借用”公立医院收入用作其他政府支出的，在方鹏骞看来，“这是违规，甚至是违法的。”的确，随着我国《基本医疗卫生法》的立法步伐加快，政府卫生投入责任被上升至法律，相信不论是借用、挪用，还是实行“收支两条线”之后政府不投入，都将被明确为“违法”之举。

2015年我刊举办“第三届中国县市医院论坛”，时间恰逢“33号文”发布。论坛嘉宾结合实际对文件明确的政府投入有深入解读，比如提到文件附表“重点任务地方政府分工”中，明确“省级人民政府、地市级人民政府、县级人民政府按照职责分工负责”；比如提到县级财政“钱少事多”；有专家表示，“可以确立对政府的问责机制，就像前些年用计划生育指标来考核和问责地方官员一样。”这其中，当然也包括各级政府。