社区慢性阻塞性肺病家庭随访干预研究

吴艳梅 杨丽萍 张艳青 李红强 刘可可 白建文

社区慢性阻塞性肺病家庭随访干预研究

吴艳梅1,2杨丽萍1张艳青1李红强3刘可可4白建文3

目的 探讨社区慢性阻塞性肺病家庭随访干预效果。方法 选取2014年11月-2015年7月在上海东方医院、陆家嘴社区卫生服务中心明确诊断的因慢阻肺反复急性加重而住院的180例患者作为研究对象，按年龄、性别、肺功能严重度配对分组，每组90例。其中干预组给予家庭优化随访，对照组给予家庭常规随访，比较两组随访干预效果。结果 两组随访结束后CAT得分、六分钟步行试验、肺功能分级，均有明显改善，但干预组改善更明显(P<0.05)；干预组1年内因慢阻肺再次住院率、1年内急性加重次数分别为43.33%、(2.05±0.63)次，均明显低于对照组(P<0.01)。结论 对社区慢阻肺病患者给予家庭优化随访可有效改善患者预后，减少急性加重次数与再住院率，值得推广应用。

慢性阻塞性肺病;社区;家庭随访;肺功能

慢性阻塞性肺病(慢阻肺)为呼吸系统常见病及多发病，以气流受限不完全可逆为主要临床表现。慢阻肺患者除急性加重期需及时入院接受规范化治疗以外，家庭是慢阻肺患者康复的主要场所。出院后持续有效的健康管理对于控制慢阻肺病情，减少急性发作次数，改善患者的预后具有重要意义[1]。为探讨家庭优化随访干预在社区慢阻肺患者康复中的应用效果，本研究将因慢阻肺反复急性发作而住院治疗的180例患者分别于出院后给予家庭优化随访及常规随访。现报告如下。

资料与方法

一、研究对象

选取东方医院和陆家嘴社区卫生服务中心2014年11月-2015年7月因慢阻肺反复急性加重而住院的180例患者作为研究对象，其中男98例，女82例，病程2-21年，平均(4.37±1.52)年。所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[2]中的诊断标准。将这180例患者按年龄、性别、肺功能严重度配对分组，每组90例。干预组男49例，女41例，年龄45-75岁，平均(62.4±5.4)岁，病程2-21年，平均(4.37±1.52)年；对照组男49例，女41例，年龄45-75岁，平均(62.2±5.7)岁，病程2-20年，平均(4.32±1.28)年。排除合并支气管哮喘、重症肺炎等其他引发呼吸困难的呼吸系统疾病，冠心病、高血压、糖尿病等慢性全身性疾病，自身免疫性疾病，慢性肝肾功能不全等。两组资料对比无统计学差异，P>0.05，具有可比性。

二、方法

对照组患者给予家庭常规随访。干预组患者则给予家庭优化随访干预，具体如下：

1 肺康复指导: ①呼吸生理治疗，指导并协助患者正确咳嗽，用力呼气以有效清除分泌物；放松，采取缩唇呼吸与避免快速浅表呼吸，有利于患者克服急性呼吸困难。②肌肉训练，包括步行、踏车、登楼梯、太极拳等全身性运动以及腹式呼吸锻练等呼吸肌锻炼。③氧疗护理，对有长期氧疗指征的患者要求其每日坚持吸氧至少15h，氧流量控制在1-2L/min。④营养支持，要求摄入足够的营养以维持理想体重，多摄入高蛋白、高维生素饮食，避免摄入高热量、高碳水化合物饮食，防止产生过多CO2。⑤健康行为干预，告知患者吸烟对于慢阻肺的危害，督促患者戒烟，为患者制定切实可行的针对性戒烟计划。⑥精神指导，倡导积极向上的人生观。

2 吸入装置操作培训: 指导患者正确进行吸入装置操作，防止因操作不当造成治疗效果差，导致病情未能有效控制。

3 流感、肺炎疫苗督导：≥60岁患者每年应于流感流行季节来临前接种流感疫苗以防止流感加重慢阻肺病情或增加患者死亡风险，每年接种疫苗1-2次。≥60岁患者一次性接种1剂23价肺炎疫苗以降低慢阻肺患者感染上侵袭性肺炎球菌的风险。

4 健康宣教: 采取发放宣传册、PPT等形式对慢阻肺患者进行集中健康宣教，每年进行2次。健康宣教内容包括：慢阻肺发病因素、常见症状，如何识别慢阻肺急性加重诱因、判断病情，明确慢阻肺常用治疗方法，掌握自我防护措施。

三、观察指标

对所有患者进行1个月、6个月、12个月随访，比较住院时及随访结束时两组患者的慢阻肺自我评估测试(CAT)问卷评分、六分钟步行试验结果、肺功能分级、1年内因慢阻肺再次住院率、1年内急性加重次数。CAT调查表：包括胸闷、咳痰、咳嗽、爬坡或爬一层楼感觉、离家外出信心、家务、睡眠及精力8个问题，总分40分，总分得分越高提示病情越严重。六分钟步行试验：于平坦地面上划出一段长30.5米的直线，患者于该段距离内来回走动，6min后统计步行距离。肺功能分级：肺功能仪型号：Pony Fx便携式肺功能测试仪，连测3次取肺功能成绩最佳值；肺功能严重度分级(根据使用支气管扩张剂后FEV1)FEV1/FVC<0.7的患者：Ⅰ级为轻度，FEV1≥80%预计值；Ⅱ级为中度50%≤FEV1<80%预计值；Ⅲ级为重度，30%≤FEV1<50%预计值；Ⅳ级为极重度，FEV1<30%预计值。

四、统计分析

计量资料采用配对样本t/t′检验，无序分类资料采用χ2检验，等级资料采取Radit检验，采用统计学软件SPSS21.0进行处理。α=0.05。

结 果

一、 CAT得分及六分钟步行试验结果

两组随访结束后CAT得分均有明显下降，六分钟步行试验有明显上升，但干预组改善程度均显著大于对照组，P<0.05。(见表1)。

表1 两组患者住院时及随访结束后CAT得分、六分钟步行试验结果比较

注：与对照组治疗后相比，t①=4.71，P<0.01；t②=2.12，P<0.05。

二、肺功能分级

两组随访结束后肺功能分级均较住院期间有明显下降，但干预组改善更明显，P<0.05。(见表2)。

三、1年内因慢阻肺再次住院率、1年内急性加重次数

干预组1年内因慢阻肺再次住院率、1年内急性加重次数均明显低于对照组，P<0.01。(见表3)。

表2 两组患者住院时及随访结束后肺功能分级比较

注：两组随访结束后比较，U=2.04，P<0.05。

表3 两组患者1年内因慢阻肺再次住院率、1年内急性加重次数比较

讨 论

据WHO报道，目前慢阻肺死亡率已跃居全球第4位，在中国，慢阻肺同样是严重威胁患者生命及健康的重要疾病[3]。由于老年人是最易罹患慢阻肺的人群，而随着我国人口老龄化问题的日趋严峻，慢阻肺的发病率也呈明显上升趋势。据医联体东方医院近3年收治的慢阻肺患者数据资料分析显示，每年收治慢阻肺急性加重患者逐年增加至1360人，多数患者因病情加重反复住院治疗。其原因主要是慢阻肺急性加重期患者在病情缓解出院后，无法坚持长期氧疗，肺康复治疗概念缺乏，部分患者药物吸入装置使用不规范，导致病情控制不良，反复急性发作。

慢阻肺作为一种可预防、可治疗的疾病，加强教育及管理可提高患者对慢阻肺的认知，强化其自我防护能力，进而减少慢阻肺反复加重，维持病情稳定[4]。大量临床研究也显示[5]，通过加强对出院后患者的规范化管理，加强社区医疗支持，可有效提高患者的活动耐力及生活质量，减少急性加重次数，维持病情稳定。汪晔[6]等研究中通过对干预组患者每周给予电话随访，督促其规范吸氧，通过1年严格规范家庭氧疗后，测得患者的BODE指数有显著好转。章维儿[7]等对102例居家慢阻肺患者分别给予为期1年的家庭健康教育及常规健康教育，结果显示采取家庭健康教育的患者，其再住院率、吸烟人数、患者自我评估测试得分、自我管理水平以及家庭功能得分均显著优于常规健康教育组患者。由此可见，在慢阻肺患者出院后给予有效的管理可明显改善患者预后。

本研究中，通过制定家庭优化随访方案，由全科团队定期对患者进行家庭随访并给予家庭指导可取得满意效果。通过干预可体会到全科医生的技能、知识储备、服务态度与社区卫生服务的发展密切相关。全科团队在进行家庭优化随访前均经过严格规范的培训，力求全科团队具备专业的技能与良好的服务态度，以取得患者信任，提高其加强防护措施的依从性。通过向患者普及慢阻肺相关知识，可使患者自觉减少急性加重危险因素暴露[8]。通过进行呼吸生理治疗，加强肌肉锻炼、营养支持及健康行为干预有助于恢复患者的肺功能[9]。通过加强对患者的吸入装置操作培训，可防止患者因药物吸入装置使用不规范而导致病情控制不良。强化接种流感及肺炎疫苗的督导可避免患者因感染流感或肺炎而加重病情。

本研究干预组患者经过家庭优化随访管理后，患者的CAT问卷得分显著降低，六分钟步行距离明显延长，肺功能分级显著下降，且上述改善效果相对于常规随访组均有显著提升。提示，虽然慢阻肺气流受限存在一定的不可逆性，但通过加强对慢阻肺出院患者的长期优化随访，提高患者对疾病的认识及防护能力，有助于有效控制病情，患者的肺功能及健康状况也因此有明显改善[10]。此外，本研究干预组患者1年内因慢阻肺再次住院率、1年内急性加重次数均明显低于对照组，可见有效的随访管理有助于减少急性加重次数，降低因慢阻肺再次住院率，病情得以有效控制后，患者的生活质量也可随之改善。

综上所述，对社区慢阻肺患者给予家庭优化随访可有效控制病情，减少急性发作次数与再住院率，进而增强患者的肺功能，改善患者预后。

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Study on family follow-up intervention in patients with chronic obstructive pulmonary diseases in community

WUYan-mei,YANGLi-ping,ZHANGYan-qing,LIHong-qing,LIUKe-ke,BAIJian-wen.

LujiazuiCommunityMedicalServiceCenter,Shanghai200120,China

Objective To investigate the effect of family follow-up intervention in patients with chronic obstructive pulmonary diseases in community. Methods 180 patients who were definitely diagnosed and hospitalized in East Hospital and Luijiazui community health service from November 2014 to July 2015 due to repeated AECOPD were selected as the research object and divided into the intervention group and the control group, 90 cases in each group, according to age, gender and severity of pulmonary function. The intervention group was given the optimal follow-up, while the control group was given routine follow-up. The effect of the follow-up invention between the two groups was compared. Results After the two groups were followed up, the scores of CAT, the walking test in six minutes and pulmonary function were improved, but the improvement in the intervention group was more significant (P<0.05). The rate of hospitalization due to the COPD in the intervention group in one year was 43.33% and the times of acute attacks were (2.05±0.63) in one year, which were significantly lower than those in the control group (P<0.01). Conclusion Family optimized follow-up can effectively improve the prognosis of patients with chronic obstructive pulmonary disease and can reduce the times of acute exacerbation and hospitalization rate, which is worthy of wide popularization and application.

chronic obstructive pulmonary disease; community; family follow-up; pulmonary function

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.014

上海市浦东新区卫生系统优秀青年医学人才培养计划(No PWRq2014-23)

1. 200120 上海，陆家嘴社区卫生服务中心 2. 200120 上海，同济大学医学院 3. 200120 上海，同济大学附属东方医院 4.200120 上海，川沙社区卫生服务中心

白建文，E-mail:baijianwen1019@163.com

2016-08-23]