恶性肿瘤骨转移患者综合护理风险防范管理

郭颖英

(浙江省肿瘤医院 腹部放疗科，浙江 杭州 310022)

经验交流

恶性肿瘤骨转移患者综合护理风险防范管理

郭颖英

(浙江省肿瘤医院 腹部放疗科，浙江 杭州 310022)

文章对71例恶性肿瘤骨转移患者进行意外事件的防范、护理并发症的预防、安全用药的预见性护理、随访的全程护理风险管理，观察风险防范管理在恶性肿瘤骨转移患者护理中的效果。有效的护理风险管理可减少恶性肿瘤骨转移患者风险事件的发生，确保护理安全。

恶性肿瘤；骨转移；护理；风险管理

护理风险管理是指对医院内病人在治疗、护理过程中可能产生的伤害的潜在风险进行识别、评估，并采取正确行为的过程[1-2]。恶性肿瘤骨转移伴发的剧烈疼痛、病理性骨折、脊髓受压、功能障碍、心理障碍严重影响肿瘤患者的生活质量，导致一系列风险事件发生如自残自杀、截瘫、压疮等；通过全程的风险管理，避免意外发生，保障治疗，提高生活质量[3-4]。本科对71例骨转移患者应用全过程的护理风险管理，取得了较好的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年1月-2016年7月收治的骨转移患者71例，均为X线、CT、ECT、MRI证实有骨转移。其中男56例，女15例，年龄26～82岁；结直肠癌24例，肝癌14例，胃癌10例，前列腺癌8例，肾癌6例，其他9例；单发骨转移6例，多发骨转移65例；转移部位共123处，颈椎5处(4%)、胸椎31处(25%)、腰椎30处(24%)、肋骨10处(8%)、髂骨10处(8%)、骨盆5处(4%)、股骨8处(6%)、肱骨4处(3%)、桡骨3处(2%)、其他17处(13%)。

1.2 治疗方法 本组患者骨转移部位进行不同分割放疗，采用6或10MV高能X线直线加速器外照射，放射治疗剂量：5次/周，2GY/次，共40GY/20次；3GY/次，共30GY/10次；4Gy/次，共20GY/5次；5Gy/次，共20GY/4次。唑来膦酸4mg溶于100mL生理盐水，静脉输入时间为15min以上，每月1次，共9～12次。其中23例(32%)患者，口服盐酸氢考酮缓释片止痛治疗，剂量10～120mg/d。

1.3 结果 本组20例患者疼痛完全消失，46例患者疼痛明显减轻；71例患者中9例患者由于止痛用药原因出现暂时头晕、恶心；3例患者由于唑来膦酸用药原因出现暂时性骨痛加重，关节肌肉酸痛；均经对症处理后缓解。71例患者均无自残自杀行为、病理性骨折、脊髓损伤、护理并发症、用药意外风险事件的发生。

2 护 理

2.1 防止自残行为等恶性事件的发生 晚期骨转移患者因为疼痛折磨、疾病进展及各种治疗后不良反应，情绪会异常低落，丧失生存愿望。护士应时常交流沟通，动态观察患者心理变化。做到早期评估，早期干预，防止患者出现自杀等不良事件。本组15例患者因知道病情后绝望，由具有2级心理咨询师资格护士进行心理疏导。给予家人充分的情感支持，请病友现身说法开导患者。1例入院前有自杀史患者，重点交班，将其安排在护士站附近的病房，家人24小时陪护，将利器、绳子收起，夜班1小时巡视1次，止痛药、镇静药按时按量发放并协助其服下。经上述防范，本组患者均未有自残、自杀事件的发生。

2.2 预防病理性骨折、脊髓损伤

2.2.1 宣教 骨转移的患者因骨质疏松、骨质的破坏，加上活动用力不当，会造成病理性骨折、截瘫，常发生于肢体的承重骨、肱骨和脊柱，应对患者及家属加强安全宣教。2.2.2 建立特殊病史交接班制度 在护士站黑板注明、床尾插上、手腕带上贴上跌倒(易折)警示标记，每班交班。在检查单上注明“易骨折”，首次放疗做好交接，避免因摆位及不正确搬动造成意外的发生。

2.2.3 明确骨转移部位和范围，采取相应的防护措施 脊椎转移的患者，避免叩背，避免脊柱负重；卧硬板床，轴线翻身，正确搬动患者；根据骨转移部位分别给予颈托和腰托或支具背心，防止颈部过度转动，避免过度弯腰、侧腰动作；向患者宣教慢性脊髓损伤的一些先兆症状如手足发麻、无力、感觉减退等，每班观察四肢活动度、肌力以及排便排尿情况，以便在第一时间及时发现脊髓损伤。长骨转移患者应避免长骨负重。对于溶骨损害的患者，应限制活动，卧床休息。对于仅有骨质疏松而无骨质破坏，鼓励患者适当锻炼，增强活动能力，但活动时要做好上述的防范措施。本组患者均未有病理性骨折、脊髓损伤的发生。

2.3 预防护理并发症

2.3.1 皮肤护理，预防压疮 使用支具应注意松紧，观察血运、活动情况，支具边缘使用多爱肤外贴加强保护，避免皮肤破损。对13例压疮评分≤18分，于签署压疮告知书，建立翻身卡，多爱肤、泡沫减压贴外贴保护骨突处，睡气垫床；脊椎转移患者采用40*40*2 cm的6凹槽波浪形水垫置于尾骶部，两套，每2h更换1次[5]。本组患者均未有皮肤破损、压疮发生。

2.3.2 预防下肢深静脉血栓 对本组骨转移患者均进行下肢深静脉血栓的风险评估，教育患者如何观察下肢深静脉血栓的先兆症状及预防，关注饮水量。长期卧床患者予每天在床上进行抬腿、屈腿和转踝等功能锻炼，穿弹力袜，弹力绷带加压包扎患者的下肢，使用气压泵进行双下肢气压治疗(下肢骨转移溶骨性破坏患者禁用)。必要时按医嘱预防使用抗凝药物。本组患者均未有下肢深静脉血栓的发生。1例患者他科带入双下肢静脉血栓，经抗凝治疗后稳定。

2.4 安全用药的预见性护理

2.4.1 止痛用药护理 本组23例患者口服盐酸氢考酮缓释片止痛治疗，剂量10～ 120mg/d。教会患者使用数字疼痛评分法，疼痛滴定采用按需滴定。口服奥施康定止痛同时按医嘱给予通便药如杜秘克，予生大黄神阙穴穴位贴敷预防便秘。做到按时按量发药并协助患者服药。出现爆发痛给予即释吗啡片，做好交班，床尾插疼痛护理牌，及时评估疗效，每班观察有无阿片类药物不良反应及时处理。本组患者均未有顽固性便秘、过度镇静、呼吸抑制的发生，9例患者出现暂时头晕、恶心。2.4.2 唑来膦酸用药护理 本组38例患者唑来膦酸治疗骨转移，治疗前护士应评估患者是否存在口腔疾病，交待患者不宜行有创性牙科检查和治疗，避免引起颌骨坏死。用药时及用药后观察不良反应及时处理。特别是在输注唑来膦酸当天，为了减轻唑来膦酸对肾脏的毒性， 指导患者每日饮水至少2000mL，保证每日尿量达到2000～3000mL[6]。本组6例患者用药后48小时之内有一过性发热，体温在38.3℃～38.7。3例患者出现暂时性骨痛加重，关节肌肉酸痛。均经对症处理后缓解。

2.5 家庭延续性护理指导 对出院带盐酸氢考酮缓释片的11例患者进行随访，8例患者NRS疼痛评分1～2分，2例患者NRS疼痛评分3分，1例患者因疾病死亡，均无滥服药，无嗜睡、呼吸抑制、急性中毒等严重不良反应。

3 小 结

骨转移是晚期恶性肿瘤常见并发症之一，发生率为30%～85%[7-8]。骨转移可并发疼痛，病理性骨折、脊髓和神经压迫，甚至出现高钙血症等骨相关事件。为消除或缓解症状和体征，改善生存质量和延长生存期，对恶性肿瘤骨转移患者进行姑息性治疗[9-10]，治疗过程中存在自杀、病理性骨折、截瘫、压疮等隐患。对患者进行有效的心理疏导，使其保持积极的生活态度，进而预防恶性行为的发生，这对患者的身心恢复均具有积极影响。对患者进行安全宣教、病理性骨折等损伤的防范，及时完善交接班制度，更加有利于护士对患者的有效护理，避免护理不周导致的意外产生。详细了解患者骨转移的具体情况，有助于医护人员对其采取针对性护理。对患者提高基础护理，鼓励患者进行适当活动锻炼，这有助于增强患者体质，预防下肢血栓等不良并发症。对患者用药进行有效评估、预见，有利于有效避免药物所致的不良反应。本科对71例恶性肿瘤骨转移患者进行意外事件的防范、护理并发症的预防、安全用药的预见性护理，以及良好的沟通、健康宣教和随访的全程护理风险管理，本组病例中无护理风险事件的发生。

[1]缪薇菁．护理风险管理的研究进展[J]．中华护理杂志，2007，42(9)：830-832．

[2]林菊英.医院管理学[M].北京:人民卫生出版社,2003：167.

[3]陈玲香，刘芬芬.波浪形小水垫在颈椎骨折病人压疮预防中的应用效果[J].医学理论与实践，2012，16(25)：2051.

[4]曹芹，姚蕾，严晓霞．唑来膦酸联合放射治疗肺癌椎骨转移患者的护理[J]．护理实践与研究．2015，10(12)：69-70．

[5]孙燕.内科肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社，2001:226-227.

[6]殷蔚伯，于子豪，徐国镇，等．肿瘤放射治疗学[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2008：1191-1196．

[7]卢先枝.肿瘤骨转移患者护理风险事件原因分析及对策[J].中国实用医药,2012,7(7):206-207.

[8]吴保坤.疼痛护理在氯化锶治疗恶性肿瘤骨转移中的应用分析[J].中国卫生标准管理,2015，11(25):258-259.

[9]陈秀霞,何少丽.疼痛护理干预在恶性肿瘤骨转移患者放疗止痛中的应用及效果[J].中外医学研究,2013，8(28):97-98.

[10]叶道丽,汪秀云.唑来膦酸治疗恶性肿瘤骨转移患者不良反应的护理[J].华西医学,2013，45(1):103-104.

2016-10-21

郭颖英(1980-)，女，浙江东阳人，本科，主管护师。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.02.036

R73-37

B

1674-6449(2017)02-0220-02