CTO：不易察觉的冠心病

□复旦大学附属华东医院主任医师 金永寿

CTO：不易察觉的冠心病

□复旦大学附属华东医院主任医师 金永寿

近年来，随着检查手段的现代化，有一些原来不易明确的“冠状动脉慢性完全闭塞”（CTO）得以诊断。这一类患者，他们冠状动脉某一支血管闭塞了几个月甚至几年，自己却浑然不知，这个病变占到冠心病人群的20%左右。在病变的缓慢发展过程中，人体有充分机会和时间自身代偿建立侧支循环，即向不狭窄或狭窄轻的血管“伸出援手”，发出小的血管分支去帮扶狭窄重的血管，向心肌供血。

“无症状”的冠心病

这种慢性完全闭塞病变的患者，绝大多数毫无症状，做运动心电图负荷试验常常也没有心肌缺血或缺血不明显，缺血范围很小，是一种临床稳定状态。患者可以在冠状动脉CT检查或冠状动脉造影时检出某一支血管完全闭塞。

引发该病的危险因素包括：

*自己吸烟和/或家庭、工作场所存在二手烟；

*有冠心病或心脏病发作史；

*有心脏病家族史；

*血高胆固醇史；

*女性绝经后；

*女性抽烟和/或服用避孕药；

*肥胖；

*糖尿病；

*高血压；

*久坐或不活动的生活方式。

CTO患者应该具有下列特点：病变部分冠状动脉的狭窄程度大于99%；时间大于3个月；另外有医生认为常有引起临床意义的血流减少（TIMI 0-1）。

介入治疗有争议

冠心病治疗主要有药物治疗、支架治疗和手术搭桥3种方法。由于介入治疗（支架治疗）技术的发展，通过支架撑开闭塞的冠状动脉，能够迅速使濒临坏死的心肌得到充分而有效的血液供应，使心肌梗死急性期的死亡率由原来的30%降至5%以下。

1.介入治疗

曾报道CTO病变介入治疗临床效果的研究资料表明，开通CTO病变可以明显改善患者症状及预后。

（1）缓解心绞痛： 调查发现，与无症状的CTO患者相比，有症状的 CTO患者开通血管后，患者心绞痛症状大大改善。

（2）改善左心室功能，防止心室重构：接受经皮冠状动脉介入治疗成功组的左室射血分数有显著改善。CTO病变开通后6个月仍畅通者，未见左室舒张末压改变，未见室壁瘤形成及左室扩大。

（3）提高长期生存率和减少主要不良心脏事件发生率。

（4）避免或减少冠状动脉旁路移植手术的需要。

但是2017年3月美国心脏病学会学术年会上发表了一个前瞻性随机对照临床研究。该研究共收纳834例CTO患者，他们被随机分成两组，398例患者仅接受理想的药物治疗，不做支架；417例患者在理想药物治疗的基础上，做支架手术。对患者平均随访5年。研究结果：随访3年时，总死亡率、心肌梗死、卒中和再次支架或搭桥等方面，在药物加支架组的患者中为20.6%，而在单纯用药物不做支架的患者中为19.6%，即支架无任何获益；随访至5年时，在总死亡率、心肌梗死、卒中、再次支架或搭桥等方面，药物加支架组为26.3%，单用药物不做支架的患者为25.1%。据此表明：药物加支架治疗并不优于单纯药物治疗。这项研究，使美国大大减少了这类患者支架的使用。也因为这项研究，在稳定性冠心病患者身上放支架的必要性成为一个疑问。

2.药物治疗

抗血小板的药物：如阿司匹林及一些新型的抗血小板药物。

改善或者缓解动脉粥样硬化的药物：主要是他汀类药物。

改善冠心病预后的药物：血管紧张素转化酶抑制剂、β-受体阻滞剂等。

3.冠状动脉旁路移植手术

即冠状动脉架桥，优点是：再血管化（编者注：再血管化是指冠状动脉血运重建、缺血心肌再供血）充分，缓解心肌缺血彻底，术后效果好，但风险稍大。

对于冠心病而言，最好的治疗手段莫过于预防。尤其对于那些有高危因素的患者，早期的预防对于减少冠心病发病率是非常有利的。这些预防措施除了合理饮食、适量运动、戒烟限酒等外，还需要定期体检，适时接受心血管医师提供的药物预防方案等。