普外科胃部手术后出血治疗分析

张宝军

【中图分类号】R7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）02--01

胃部手术后发生近期大出血是普外科胃部手术患者一种较为严重的术后并发症[1]，且经常出现处理成功后再次发生反复出血的状况。为此，作者结合相关临床经验，对普外科胃部手术后并发出血患者的临床治疗措施进行简要分析，以2012年2月～2014年1月在本院普外科行胃部手术后近期并发出血的64例患者资料进行分析，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

72例患者均为本院普外科2012年2月～2014年1月收治的胃部手术后并发出血患者，其中男42例，女30例；年龄28.65岁，平均（42.35±3.24）岁，原发疾病中十二指肠球部溃疡伴大出血30例，胃溃疡伴胆结石24例，十二指肠球部溃疡伴穿孔16例，胃癌穿孔2例。手术方式包括胃大部分切除术30例，其中胆囊切除及胃大部切除术22例，穿孔修补术20例。分别给予手术与非手术方法治疗。手术治疗36例，非手术治疗36例。

1.2 方法

1.2.1 对照组

使用手术方法对此组患者进行治疗，具体措施如下：术前对患者营养不良及贫血情况进行有效纠正并对患者的饮食情况进行合理调节，对于幽门完全梗阻的患者，术前需禁食，必要时给患者的胃肠进行减压，每晚使用400～800ml生理盐水给患者洗胃，并给患者补充适当的电解质与液体。麻醉后，让患者取平卧位，然后使用碘伏对手术区的皮肤进行消毒。对于溃疡穿孔患者，行修补术[2]，如果病灶出现水肿、穿孔较大、质硬而对缝合产生影响时，先使用大网膜对穿孔进行堵塞，接着再对其进行结扎与缝合；如果患者是癌症，应在距离肿瘤边缘5～8cm的地方使用肠钳把需吻合的肠壁和胃壁夹住，然后进行缝合，需注意的是，缝合时，应用盐水纱布对周围进行有效保护。

1.2.2 实验组

使用非手术方法对此组患者进行治疗，当患者出现黑便或呕血时，继续饮水和进食，其病灶出血就会更严重，因此及时停止饮水与进食。吐血后，让患者漱口吐出，不能把水咽下，让患者口含冰块的同时，用冷水袋对患者左上腹部进行冷敷，对于病情较严重的患者，给予吸氧，根据患者出血的具体情况进行药物灌注。然后把止血敏加入到补液中进行滴注，使胃管灌注浓度为80mg/L，对凝血酶和去甲肾上腺素进行有效去除，以分点注射方式给患者注射适量止血剂（10%10ml盐水+1.2～2.5mg肾上腺素），结合患者病情给予内镜、气囊压迫止血治疗。

1.3 疗效评价标准

①有效：出血症状完全消失，且在7d内没有出现复发现象；②无效：出血症状没有得到有效缓解，或出血症状消失，但7d后再次复发。

1.4 统计学方法

使用SPSS17.0軟件对患者的数据资料进行处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

本组72例患者中，36例接受手术治疗。手术组中一次手术28例，二次手术6例三次手术2例。治疗有效率为91.67%，36例接受非手术治疗，非手术组治疗有效率为80.56%。两组患者治疗有效率比较差异无统计学意义（P<0.05），见表1。

3.讨论

根据相关的文献报道研究表明[3]，胃大部分切除术后并发上消化道出血的发生率占到1%～2%。为此，相关医护人员对于胃部手术患者应该多加注意，根据胃部手术后出血的基本临床特点采取积极、有效的预防措施，尽可能降低胃部手术后出血的发生率。尽早明确诊断，手术过程中应该严格根据相关的规范进行操作，避免出现手术操作失误。术后，应该根据患者的实际情况采取相应的优质护理服务，尽可能降低术后并发症发生率，减少术后再次出血风险。

目前，临床普外科较为常见的胃部手术后并发症出血情况主要包括术中遗漏病灶出血、急性胃黏膜病变出血、胃部残端出血以及胃部手术后吻合口出血等多种情况。其中最为常见的胃部手术后出血类型是胃部手术后吻合口出血是，而且比较多见的是吻合口小弯侧出血。这种情况出血风险高主要是由于胃窦小弯侧黏膜下具有非常丰富的血供，而且该部位非常接近胃左动脉，因此动脉血管压力水平相对比较高，很容易导致出血。术中，很多患者胃壁可能都会有一定的水肿，术中缝合线待胃壁水肿逐渐消退后会逐渐出现松动甚至直接脱落，这样会导致术中吻合口边缘黏膜下的血管出现破裂出血。在这种情况下，术中一定要仔细检查，准确判断胃壁水肿程度，将吻合口边缘的黏膜下血管精细缝合起来，需要注意的是注意缝合的间距以及松紧度，不宜过于紧密，也不宜过于松弛。现阶段，临床常常会采用连续外翻锁扣缝合的方式，临床效果良好[4]。

其次，胃残端出血也是一种比较常见的胃部手术后出血类型，这种出血类型主要是由于术中残闭器吻合太松的缘故，使黏膜坏死、滑脱，最终造成出血。为了避免出现这种出血状况，医务人员在应用残闭器的过程中，一定要注意操作动作要谨慎，严格把握力度。一般临床上胃部手术后出血是由于急性胃黏膜病变引起的，这种出血状况多见于休克患者或者急性感染患者。为此，临床在处理患者的原发疾病的过程中，一定要密切关注患者的胃黏膜实际情况，避免黏膜出现病变导致出血。另外，术中遗漏病灶出血也是一种比较少见的出血类型，这种出血的主要原因是由于，处理胃内病变的过程中，普外科医师并没有完全彻底的处理病变组织，可能有所遗漏，术中并没有全面、仔细的探查患者的病变情况，这样会导致部分小动脉出现破裂出血的状况，进而引发严重的并发症。

胃部术后早期出血多发生在术后数小时内，术中止血、结扎与缝合不完善等因素都可能会导致此现象的发生；而术后后期出血则常在术后第7～10d发生，主要临床表现是继发性出血，其主要因血管结缝扎线脱落过早、吻合口中部分坏死组织出现脱落而导致[3]。对于出血速度较缓及出血量较少的患者，可使用非手术方法进行治疗，一般多主张首先给予患者积极的多重内科措施治疗，治疗过程中，需禁食，并使用冰水洗胃、止血药物、输送新鲜血液、质子泵抑制剂、生长抑素或其类似物以及传统使用的冰盐水洗胃，同时严密的检测患者生命征变化等。

普外科胃部手术出血是胃部手术后较为严重的并发症，其中上消化道大出血最为严重，据相关报道，其临床发生率在1%-2%范围内。其引发原因众多，一般来说，胃部手术后出血情况与时间有关。很多患者在进行手术后，可有晒粮暗红色或咖啡色的胃液从胃管抽出，之后胃液颜色变浅，出血会自行停止。如果术后不断将血液抽出，24h后仍继续，则为术后出血。

胃部手术后出血主要有一下几种类型：①吻合口出血。吻合口出血是胃部手术患者出血最为常见原因，有报道显示，吻合口出血患者占到总患者的近85%，在本次研究中，吻合口出血患者占总数的74.7%（82例，其主要为吻合口的小弯侧出血，这与小弯侧动脉与胃部左动脉临近、相对压力过高及粘膜下血管丰富有一定的关系。由于本研究中患者吻合口出血多发生在术后一周作用，且均为十二脂肠球部溃疡伴穿孔出血，且在手术中，患者胃壁出现水肿现象，因此，可断定患者的术后出血的主要原因是水肿消退后吻合口缝线自动脱落，进而使得手术口周围的粘膜缝扎不可靠。因此，在手术过程中，一旦发现胃壁水肿现象，必须认真缝合吻合口粘膜下的血管，并在缝合后，对全层缝线进行进一步逐一收紧，保证吻合口处缝合针孔距离小于5mm，同时，缝合不要太过紧密，保证粘膜局部的供血功能，有效

避免因粘膜局部供血不足而产生坏死出血。②遗漏溃疡出血。因溃疡位置较为隐蔽、腹腔污染粘连较严重、溃疡较小难以发现、仅仅发现一处复合溃疡等，使得溃疡遗漏，造成术后发生出血，因此，在手术过程中必须认真、仔细寻找溃疡，避免遗漏，以提升止血率。③急性粘膜病变。因此种原因引起胃部术后出血现象较少，但患者存在严重休克、感染等并发症，则会容易继发。在此研究中，存在十二指肠球部溃疡伴大出血原发病患者，对这些患者进行胃部切除术后，均发生大出血伴休克现象，在再次手術后仍出现出血、渗血、糜烂现象，进而采取全胃切除手术后得以治愈。因此，在治疗中要采取有效措施来避免出现畸形粘膜病变。④旷置溃疡出血。临床中因多种因素的影响，使得溃疡无法切除，在对其治疗中，多以简单的溃疡部位缝扎止血方式，溃疡端旷置，术后溃疡会出现增大、恶化，进而引发出血。此种出血可能量较少，可进行保守治疗，若治疗无效，再进行手术，将肠内旷置的溃疡转变为肠外旷置溃疡，如果此操作困难，则离断十二指肠周围血管，缝扎溃疡面，进行止血。⑤胃壁粘膜下血管出血。胃壁供血能力较强，血供丰富，特别是胃小弯与胃大弯之间的静脉吻合支较多，术中需要进行止血的部位相应增多，若缝扎不牢固或是结扎线不稳，则都有可能引发出血，若缝扎线结过紧会造成组织坏死出血，该类型出血以药物治疗很难控制，因此，需要进行再次手术。

目前对手术后出血应采用保守治疗还是第一时间选择再次手术治疗仍不确定，且本次研究显示，保守治疗与再手术治疗在止血率上差异不大（P>0.05，无统计学意义，可见，手术治疗和非手术治疗哪种效果更为显著不能确定。再就是，受术患者本身经历了胃部手术的打击，身体机能处于极度应激状态，若紧跟着实施手术，则会增加手术风险，因此临床上一般主张现给患者进行多重保守治疗，并进行有效护理，严密观察患者体征、病征后，再根据患者实际情况采取二次手术治疗，以有效减轻患者病痛，促使患者早日康复。

本研究分别使用手术与非手术方法对对照组和实验组患者进行治疗，根据本研究中的治疗结果可知，两组患者的有效率无明显差异。因此，应结合患者病情采取相应的治疗措施，这样才能取得良好的临床疗效。

参考文献

[1]高桥，段立国.普外科胃术后出血的临床治疗[J].临床医学工程，2010，17（6）：87-88.

[2]陈长春.浅谈普外科胃部术后出血患者的临床治疗[J].医学信息，2011，8（1）：3601.

[3]梁韶明，周春艳.胃手术后近期吻合口出血的治疗[J].中国医药指南，2012，11（32）：130-131.