超生引导下腰硬联合麻醉在老年患者经尿道前列腺电切中的应用

许晶　刘广涛　李海泉

【中图分类号】R696 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）02-0-01

老年患者前列腺电切术（TURP）麻醉是高风险操作，而TURP麻醉方法的选择，术中管理和术后镇痛，对患者是否安全度过围术期至关重要，研究旨在比较超声引導下腰硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉在TURP中的麻醉效果及安全性。

1.资料与方法

1.1 一般资料：110例择期行TURP的老年患者，年龄66-85岁，平均72.4岁。ASA评分为Ⅱ-Ⅲ级，体重（60.5±9.6）kg，伴随疾病：高血压，冠心病50例；慢性支气管炎或慢支合并肺气肿18例；糖尿病12例；肝肾功能异常者17例；脑梗死6例；合并两系统以上疾病者32例。随机分为两组，连续硬膜外麻醉（EA）组（n=55）；腰硬联合麻醉（CSEA）组（n=55）。

1.2 麻醉方法：所有患者均给予抗感染，积极控制系统性疾病后，行择期手术。患者入手术室后即开放上肢静脉扩容，常规面罩吸氧，连续行血压，脉搏，心电图和经皮动脉血氧饱和度监测。使用SiemensS-2000和Seguoia-512超声仪（西门子，德国），凸阵探头，探头频率3-5MHz，扫查深度为7-9cm，患者取左侧卧位，用超声仪探清骶椎与腰椎回影，对相应硬膜外间隙定位。CSEA组选择L3-4脊间隙穿刺，应用腰硬联合穿刺包，常规消毒铺无菌孔巾，超声探头表面涂薄层耦合剂，用超薄内镜隔离消毒薄膜包裹，以碘伏代替耦合剂涂于皮肤上，采用旁正中纵切扫描采集清晰的间隙超声影像。然后由助手固定探头引导术者，硬膜外穿刺针进入硬膜外间隙，保持穿刺的硬膜外间隙在图像正中，以低阻力注射器确认硬膜外间隙穿刺成功，然后置入腰麻针，斜面朝头侧，见脑脊液流出后，回抽脑脊液1ml，再用该注射器抽取0.75%罗哌卡因注射液2ml，组成混合液，用该注射器连接腰麻针，缓慢注入该混合液，然后拔出腰麻针，向硬膜外腔头侧置入硬膜外导管3.5cm。EA组穿刺点取L1-2或L2-3向头侧置管，穿刺成功后，注入2%利多卡因注射液3-5ml为试验剂量，观察无脊麻现象后，分次注入2%利多卡因注射液和0.75%罗哌卡因注射液等量混合液，一般为8-12ml，直至硬膜外麻醉成功。麻醉中根据血压低于基础血压及心率情况，适当调节输液速度，若血压低于基础血压30%，静注麻黄碱注射液5-10mg；若心率慢于55次/分，静注阿托品注射液0.25-0.5mg。

1.3 监测及观察指标：连续监测ECG、BP、HR、RR和SpO2，同时记录阻滞程度，麻醉效果及低血压，心动过缓，呼吸抑制，恶心呕吐，寒战，术后头痛等不良反应的发生情况。

1.4 统计学分析：计量资料以均数±标准（x±s）表示，组间及组内比较采用t检验，计数资料采用U检验。

2.结果

2.1 两组患者在身高、体重、年龄、手术时间、ASA分级、补液情况和伴随慢性疾病等差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 EA组感觉阻滞起效时间明显慢于CSEA组（P<0.01），EA组痛觉阻滞时间明显小于CSEA组（P<0.01），EA组屈髋，屈膝及屈踝不能的起效时间均明显慢于CSEA组（P<0.01）；EA组屈髋，屈膝及屈踝不能的维持时间也明显慢短于CSEA组（P<0.01）。

2.3 麻醉后30min内两组的BP，HR均较平稳。需用麻黄碱：（下转第页）

（上接第页）

EA组5例，CSEA组6例；需用阿托品：EA组4例，CSEA组3例。组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。55例EA组中有8例术中麻醉不全，有痛感而辅助静脉镇痛药，其中2例不能耐受手术改气管插管全麻；55例CSEA组中无1例辅助静脉镇痛药和改全麻，麻醉效果明显优于EA组（P<0.05），CSEA组术后无1例腰麻后头痛和神经系统并发症。

3.讨论

超声显影下能看清棘突，黄韧带，硬膜外腔和椎体，能准确定位。找到最佳穿刺点，超声引导下穿刺能保证进针的最佳角度和置管位置，最大限度地降低了穿刺直接损伤造成的严重神经并发症[1]。

TURP以创面小，无外切口等优点，较适于老年男性前列腺增生的治疗[2]。但老年患者特别是高龄患者各脏器功能低下，血管弹性低，循环代偿功能差，伴随疾病多，如果麻醉平面过高，可出现严重的呼吸，循环功能改变，增加了手术的危险性。因此选择对患者循环功能影响小而且效果确切的麻醉方法，将提高麻醉手术管理的安全性。

单纯硬膜外麻醉由于老年人椎间孔闭塞，，椎管狭窄，椎管内容明显减少，药物不易外渗，上下扩散快，很小容积的局麻药都可能引起乎6广泛的阻滞平面。加之，高龄患者大多数有时间不同程度的听力障碍或老年痴呆，或脑血栓后遗症，患者对阻滞平面表达不清，麻醉平面判断比较困难，使得麻醉诱导时间延长，局麻药用量难以掌握，容易造成麻醉平面过广，血压波动过大，或平面过低，阻滞不全，不能完成手术等。腰硬联合麻醉不但充分发挥了蛛网膜下腔阻滞效果确切，完善，麻醉起效快，局麻药用量小的特点，而且当手术时间过长，可复合硬膜外阻滞，使得麻醉时间可以灵活控制[3]，而结合超声技术，使得穿刺失败率下降，准确性明显提高。

所以本研究中CSEA组显示，CSEA通过严格控制注药速度，用小剂量局麻药，有效控制麻醉阻滞范围，避免了血压剧烈波动。高龄患者循环系统代偿能力差，麻醉注药前应开放静脉补充适量的液体，扩张血容量。因此，只要严格控制注药速度和麻醉平面，采用小剂量局麻药，术中精心管理，超声引导下腰麻-硬膜外联合麻醉应用于高龄患者TURP中是安全的，麻醉效果是确切的，可作为老年患者TURP的首选麻醉方法。

参考文献：

[1] 袁爱武，赵阳.剖宫产超声引导腰硬联合穿刺预防神经并发症的作用.黑龙江医药科学，2014年10月37卷第5期.

[2] Ozmen S， Kosar A ， Soyupek S ， et al， The select ion of the regional anaesthesia in the transurethral resecttion of the prostate （TURP） operation [J]. Int Urol Nephrol ， 2003， 35： 507 -512.

[3] 张玉良，丁冬.腰硬联合阻滞在80岁以上前列腺电切术的麻醉分析.西北国防医学杂志，2013年8月30日第34卷第4期.