子宫腺肌病患者高强度聚焦超声治疗后妊娠结局的观察

王 智，邹 敏，陈 骊，邓勇斌，熊 郁，△

(1.重庆医科大学生物医学工程学院 400016；2.重庆海扶医院妇科 401121)

子宫腺肌病患者高强度聚焦超声治疗后妊娠结局的观察

王 智1，邹 敏2，陈 骊2，邓勇斌2，熊 郁1，2△

(1.重庆医科大学生物医学工程学院 400016；2.重庆海扶医院妇科 401121)

目的 探讨高强度聚焦超声(HIFU)消融治疗子宫腺肌病(AM)后对患者妊娠结局的影响。方法 选择2011年4月至2016年2月在重庆海扶医院接受HIFU消融并成功妊娠的AM患者20例，回顾性分析患者的妊娠及分娩情况。结果 HIFU治疗后患者痛经及经量增多症状较术前均明显改善(P<0.05)。20例AM患者HIFU术后平均受孕时间为(8.75±6.23)个月，其中11例成功分娩，5例自然流产，1例宫外孕，1例人工流产，2例仍处于妊娠期。所有患者在妊娠或分娩期无子宫破裂，新生儿均为健康儿。结论 HIFU消融是治疗AM的一种有效方式，能安全用于治疗有生育要求的AM患者。

超声，高强聚焦；子宫腺肌病；妊娠结局

子宫腺肌病(adenomyosis,AM)是育龄期妇女常见的良性疾病。该病不但严重影响患者的生活质量，还可引发不孕，降低体外受精胚胎移植成功率，严重影响妇女生殖健康[1]。由于AM病灶无明显边界，手术切除病灶后极易复发，对于有生育要求的AM患者的治疗，一直是临床面临的巨大挑战。高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)消融是一种新的非侵入性治疗手段，有研究表明HIFU能安全用于AM的治疗，且短期及中期随访效果满意[2]。但有关AM患者HIFU治疗后妊娠生育的报道不多，HIFU治疗对患者妊娠的影响尚不明确。本研究拟通过回顾性分析2011年4月至2016年2月在重庆海扶医院接受HIFU消融治疗的AM患者的妊娠结局，探讨HIFU治疗对AM患者妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年4月至2016年2月在重庆海扶医院接受HIFU消融治疗的AM患者中成功受孕的20例。20例患者中19例有痛经症状，3例经量明显增多。20例患者接受HIFU消融术时年龄为28～40岁，平均(34.30±3.28)岁，其中小于30岁2例，30～<35岁10例，35～40岁8例。病程0.80～21.00年，平均(7.07±6.62)年；AM病灶位于前壁者4例，位于后壁12例，弥漫型4例；病灶体积为26.50～576.00 cm3，平均(146.84±135.78)cm3。患者以痛经为主要表现，采用视觉模拟评分法(VAS)评分为1～10分，平均(7.05±1.96)分。12例患者在HIFU治疗前于当地医院接受AM相关针对性治疗，包括口服孕三烯酮等激素类药物治疗、安放“曼月乐”环、“诺雷德”及“达菲林”等GnRH-a类药物注射治疗，以及异位病灶烧灼术、腹腔镜下AM挖出术、子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE)及骶前神经离断术等；4例患者自行口服药物治疗，包括中药治疗，具体药物及剂量不详；4例患者未行特殊治疗，以定期随访为主，经期以止痛药及止血药等控制相关症状。20例患者中合并相关妇科疾病者7例，包括1例合并盆腔内膜异位症并曾行腹腔镜下盆腔粘连松解术，1例合并盆腔内膜异位症及输卵管不通而行腹腔镜下盆腔粘连松解术+异位病灶烧灼术+输卵管通液术，1例合并左卵巢巧克力囊肿并因双侧输卵管积水曾行双侧输卵管通液术，1例合并左侧卵巢巧克力囊肿而行囊肿剥除术，1例合并双侧输卵管不通，1例因多囊卵巢综合征曾行腹腔镜双侧卵巢打孔术，1例因异位妊娠曾行左侧输卵管切除术。既往孕产史：20例患者中G0P0者3例，GnP0者13例，GnP1者4例(n≥1)。3例G0P0患者中，1例无相关妇科疾病，未孕5年； 1例曾行左侧卵巢巧克力囊肿剥除术，曾行胚胎移植术失败，未孕5年；1例合并左侧卵巢巧克力囊肿并因双侧输卵管积水曾行双侧输卵管通液术，未孕2年。 20例患者中总计有既往不良孕产史者 11例，13例GnP0患者中，有既往不良孕产史者 10例，包括自然流产、稽留流产、胎膜早破、异位妊娠等。

1.2 方法 HIFU消融治疗：采用重庆海扶医疗科技股份有限公司生产的JC200型聚焦超声肿瘤治疗系统进行HIFU消融治疗。患者治疗时取俯卧位，治疗在镇静、镇痛下进行。治疗前首先通过机载超声系统并结合患者磁共振成像(MRI)准确定位AM病灶位置，采取点辐照治疗方式，辐照功率200～400 W，根据患者术中治疗反应及靶区灰度变化调整治疗剂量及治疗剂量强度。当治疗区出现扩散性的团块状灰度增加或治疗区出现明显的整体灰度变化，彩超显示病灶内无血流信号时，进行超声造影评价消融范围。

2 结 果

2.1 HIFU消融结果 治疗时间为40～422 min，平均(110.30±83.05)min；辐照时间为250～3 061 s，平均(1 002.20±698.68)s；辐照能量为100 000～1 219 006 J，平均(398 346.50±279 095.50)J；消融率为21.39%～71.43%，平均(41.37±15.85)%。

2.2 HIFU消融后患者痛经及经量改善情况 HIFU治疗后3个月随访，19例(95.00%)痛经患者痛经均有改善(P<0.05)，痛经明显缓解者17例(85.00%)，术后痛经VAS评分平均为(1.52±1.50)分；3例月经量增多患者经量较术前明显减少(P<0.05)，见表1。

表1 HIFU治疗前后患者痛经及经量比较

2.3 术后妊娠情况 HIFU治疗后患者成功妊娠时间为术后1～23个月，平均为(8.75±6.23)个月。20例成功妊娠患者中，18例自然受孕，2例通过辅助生殖技术成功妊娠，自然受孕率为90.00%。所有患者妊娠期间无明显严重并发症。

2.4 妊娠结局 截至2016年6月，11例患者已成功生产，分娩方式均为剖宫产，包括1例于妊娠35+5周早产，1例于妊娠38周因完全性前置胎盘行剖宫产，其余9例患者因担心不能顺利生产而主动选择剖宫产。所有已生产患者在分娩期均无先兆子宫破裂或子宫破裂等分娩期相关并发症，因完全性前置胎盘行剖宫产术者手术顺利，术中出血不多，无严重并发症。早产儿无明显产科相关并发症，其余新生儿均为足月健康儿。在20例妊娠患者中观察到5例自然流产，自然流产率25.00%，其中3例患者既往有不良孕产史，1例患者有多次人流史，1例患者原发性不孕5年。1例宫外孕行手术治疗，还有2例仍处于妊娠期。3例原发性不孕(G0P0)患者HIFU治疗妊娠后1例成功分娩，1例自然流产，1例处于妊娠期，目前未观察到明显妊娠期并发症。

3 讨 论

目前治疗有生育要求的AM患者的治疗方案主要有药物治疗、病灶剔除术、UAE等。以GnRH-a为主的药物治疗在用药期间患者临床症状明显改善，但停药后易短期内反弹，需在一定时间窗内受孕。病灶剔除术能在较长时间内控制患者临床症状，但备孕时机被延长，且手术本生可能导致的盆腔粘连、子宫畸形、输卵管堵塞等会进一步降低妊娠概率，同时增加妊娠子宫破裂风险以及剖宫产率等[3-4]。UAE治疗能有效缓解患者临床症状，但其影响卵巢功能，降低妊娠概率，增加剖宫产率及流产、产后出血等风险，目前并不推荐此种方式[5-7]。

HIFU消融治疗已广泛用于子宫肌瘤和AM为主的妇科良性疾病及部分恶性肿瘤，如肝癌、胰腺癌、乳腺癌、恶性骨肿瘤的治疗[8-9]。与传统手术如病灶剔除术相比，HIFU治疗AM具有对子宫无创伤，术后住院时间短、恢复时间快，可重复治疗的优势。HIFU治疗子宫肌瘤后患者的妊娠结局已有不少报道，但目前有关AM经HIFU治疗后妊娠结局的观察尚不多见[10-14]。

HIFU治疗对生育的影响一直是研究的热点。Wang等[15]研究发现直接于卵巢区域行HIFU消融有可能导致永久性的卵巢功能丧失。但He等[16]使用HIFU治疗输卵管妊娠，HIFU治疗后6、12个月输卵管通畅率分别为64%、82%，与手术或药物治疗相比，HIFU治疗输卵管妊娠对输卵管的影响更小。HIFU治疗AM与直接辐照卵巢及输卵管不同，HIFU治疗焦点准确定位于子宫上的腺肌病灶，不会损伤周围正常子宫组织，也不会因焦点直接作用于卵巢和输卵管而影响其正常功能。对于有生育要求的患者，术中只需要注意保持HIFU治疗焦点与内膜的安全距离即能避免对内膜的损伤，为患者及早受孕创造条件。

本研究中20例AM患者术后至怀孕的平均时间为(8.75±6.23)个月，与子宫肌瘤患者HIFU治疗后受孕时间相近[17]。由此可见，与传统的病灶剔除术相比，患者HIFU术后至怀孕的等待时间明显缩短[18]。随着年龄的增长，女性生育能力逐渐下降，妊娠及分娩的风险性明显增加[19]。HIFU术后患者备孕时间短，数月内即可尝试受孕，有利于患者更早怀孕，在一定程度上提高患者的妊娠率。AM患者常合并其他妇科疾病，与单纯的手术或药物治疗相比，综合治疗方案能获得更好的临床症状缓解及更高的妊娠率[20]。由于本研究的病例数有限，且为回顾性分析研究，未进行随机对照性研究，因此本研究存在一定局限性。今后尚需进行大样本、前瞻性对比研究以评价HIFU治疗对AM患者的妊娠及分娩结局的影响。

综上所述，HIFU治疗AM效果明确，对子宫创伤小，不影响卵巢功能，术后备孕时间短，对患者术后妊娠及分娩无明显不良影响，有望为有生育要求的AM患者提供一种新的治疗选择。

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Observation on pregnancy outcomes after high intensity focused ultrasound ablation therapy in patients with adenomyosis

WangZhi1,ZouMin2,ChenLi2,DengYongbin2,XiongYu1,2△

(1.CollegeofBiomedicalEngineering,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China; 2.DepartmentofGynecology,ChongqingHaifuHospital,Chongqing401121,China)

Objective To investigate the influence of high intensity focused ultrasound(HIFU) ablation therapy on pregnancy outcomes in the patients with adenomyosis(AM).Methods Twenty patients with AM and successful pregnancy after HIFU ablation in Chongqing Haifu Hospital from April 2011 to February 2016 were selected.Their pregnancy and delivery situation were retrospectively analyzed.Results After HIFU treatment,the symptoms of dymenorrhea and menorrhagia were significantly improved compared with before operation(P<0.05).The average fertilization time after HIFU was(8.75±6.23) months,among them 11 cases succeeded in delivery,5 cases had spontaneous abortion,1 case was ectopic pregnancy,1 case took artificial abortion and 2 cases were still in pregnant period all cases had no uterime rupture during pregnant or delivery period.Neonateswere healthy.Conclusion HIFU ablation is an effective mode for treating AM and can be used in the patients with AM and birth demand.

ultrasound,high-intensity focused;adenomyosis;pregnancy outcome

王智(1988-)，医师，硕士研究生，主要从事良恶性肿瘤的高强度聚焦超声消融治疗。△

，E-mail:1759103181@qq.com。

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.020

R711.7

A

1671-8348(2017)18-2506-03

2017-01-17

2017-03-23)