结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的临床研究进展

黄仲杰

（广西科技大学第二附属医院，广西柳州 545006）

结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的临床研究进展

黄仲杰

（广西科技大学第二附属医院，广西柳州 545006）

结节性甲状腺肿；甲状腺癌；发病机制；诊断

甲状腺癌是常见恶性甲状腺肿瘤，在世界范围内的发病率约为每10 万人中有0.5-10人发病，近年来,其发病率呈上升趋势，每年约增长4%。目前，我国甲状腺癌的发病率较10年前增长两倍之多[1]。甲状腺癌多见于女性，男女之比约为1:5，其发病可能与遗传、良性结节恶变、碘摄入量、放射线照射等因素相关[2]。本文就结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的临床研究进展做一综述。

1 结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的发病概况

大量临床研究表明，该病在40-60岁的患者较为多见，且女性居多，发病时间不等，少则1-2d，多则40年，大部分患者的发病时间在一年左右[1]。Gandolfi等[3]报道，甲状腺癌的发病率为7%-17%。许媛媛等[4]报道，1470例结节性甲状腺肿患者中，并存甲状腺癌157例，发病率10.7%。张鸽文等[5]报道，1285例结节性甲状腺肿患者中，并存甲状腺癌145例，发病率11.3%。陈文晓等[6]报道，甲状腺肿并存甲状腺癌发生率14.6%。

2 结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的发病机制

目前，对于结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的发病机制尚无定论，相关研究结果表明，结节性甲状腺肿与甲状腺癌具有相关性。Qiu等[7]研究表明，碘缺乏对甲状腺癌的发生和发展具有重要作用，缺碘或碘代谢障碍会增加甲状腺激素释放，进而促进甲状腺上皮细胞过度增生，引发甲状腺癌。米泰宇等[8]通过在光镜下观察结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的组织学形态发现，存在结节性甲状腺肿到不典型增生、再到甲状腺癌的移行演变过程。刘池拽等[9]研究发现，p27抑癌基因在结节性甲状腺肿和甲状腺癌中的表达明显低于正常甲状腺组织。Fedele等[10]试验结果证实，p27抑癌基因的低表达会促进甲状腺癌的发生，且PI3K/AKT信号通路在p27低表达中发挥重要作用，但PI3K/AKT信号通路是否与结节性甲状腺肿向甲状腺癌的转化有关尚不明确。

3 临床特点

3.1 临床症状 单纯结节性甲状腺肿与结节性甲状腺肿并存甲状腺癌患者在早期的临床表现无显著的差异性，均表现为吞咽不适、气管受压、颈前疼痛、声嘶、结节短期增大等，且部分患者存在颈部淋巴结转移病症。

3.2 影像学检查

3.2.1 B超：甲状腺结节钙化超声检查可表现为微钙化和粗钙化两种，相关文献报道显示，在甲状腺恶性病变中常见为微钙化，此为乳头状癌的特征表现；在甲状腺良性病变中常见为粗钙化，约10%-20%的粗钙化结节可能发生恶性病变。甲状腺恶性病变结节钙化率明显高于良性病变，因此，甲状腺结节伴有钙化者甲状腺癌的概率会显著提高，术前检查若发现甲状腺结节钙化，尤其是微钙化，要予以高度重视。关于良恶性甲状腺结节中甲状腺结节数目是否存在统计学差异，目前仍存在争议。Frates等[11]采用B超检查1985例患者甲状腺结节，认为甲状腺结节良恶性比例与结节个数无关，但结节个数增加会降低每个结节发生恶性病变的几率，对于4个结节以下的甲状腺结节要行进一步的检查诊断。Luo等[12]对838例结节性甲状腺肿患者进行调查发现，结节数小于5个的患者较结节数大于等于5个的患者发生结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的比例高。Lang等[13]研究发现，结节性甲状腺肿患者平均结节数目大于结节性甲状腺肿并存甲状腺癌者。由此可见，较少结节数目是结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的重要危险因素。

3.2.2 CT：甲状腺组织具有反复增生及复发的特性，与其它腺体的病情发展有所差异，由纤维增生分隔或包绕，从而引发结节性甲状腺肿。一般根据病灶特征可见弥漫型（单侧或双侧）与局限型（单发或多发）两类，采用CT诊断时以多发、双侧较为常见，可见甲状腺内多个结节形成弥漫型病灶，且具有不断增厚的包膜特性，呈现出双环征的外环结构。若病情不断恶化，直至影响结节的血运状况时，可引起各种病变，部分可见包膜下的局部细胞受压或堆积，造成组织缺血性病变，形成双环征的内环结构。然而，由于甲状腺结节常具有不规则的特征，其病灶的病变情况也具有一定的差异性，可由CT检查表现出典型的病灶特征：间隔线、壁结节及囊性改变等。

3.2.3 MRI：关于甲状腺结节的大小是否与甲状腺良恶性病变之间存在相关性的问题，目前尚无定论。Hoang等[14]认为，甲状腺结节大小与甲状腺良恶性病变之间无显著相关性。Luo等[12]对260例结节性甲状腺肿并存甲状腺癌病例和578例结节性甲状腺肿病例的研究表明，结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的结节直径小于结节性甲状腺肿的结节直径。McHenry等[15]研究了160例恶性甲状腺结节和516例良性甲状腺结节的病例资料，结果显示，恶性甲状腺结节直径小于良性甲状腺结节直径，且差异有统计学意义，即直径大结节发生恶性病变的可能性较低，而直径较小结节发生恶性病变的概率较高。结节性甲状腺肿并存甲状腺癌因无典型临床表现、无特异性，且存在多结节、多源性等混杂因素，使得采用影像学手段准确判断其良恶性较为困难。综合近年来文献研究表明，甲状腺结节数目较少和直径偏小可能与结节性甲状腺肿并存甲状腺癌有关，但仍需更多临床研究进一步证实。

4 诊断方式

4.1 症状及体征 结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的临床病症无较大的特异性。

4.2 影像学检查 临床上常用的诊断措施有CT、MRI检查，可较好地了解患者深层器官的受累情况及病灶的远处转移情况，然而这两种方式无法准确判断患者甲状腺结节的良恶性，且费用较高，不适用于基层医院的普通患者。超声检查通常为甲状腺结节的首选诊断方式，在医疗技术不断发展的时代背景下，超声影像学技术也不断进步，尤其是对于一些形态不规则、低回声、结节内血流信号紊乱及边界不清晰等超声信号的检测有了明显的提高，可于早期对患者进行准确的病症诊断。在B超的指引下对患者行甲状腺肿物细针穿刺检查也是一类辅助检查手段。为了进一步证实影像学诊断的准确性，可在术中对患者进行冰冻切片的快速检查，对临床病症进行病理学验证。

4.3 病理学检查 临床常用的病理学检查有细针穿刺、术中冰冻病理切片、常规病理等。在临床工作中难以及时发现结节性甲状腺肿合并甲状腺癌，其诊断主要依靠手术中的冰冻病理切片检查[16]。任应梅[17]研究发现，术中快速冷冻切片病理检查检出率最高，达到97.5%。郑高平等[18]研究发现，术中冰冻切片的病理学诊断容易出现微小癌的漏诊，无法准确判断甲状腺内的小结节或结节不全的病例。临床医师可于切除标本后用手对结节进行感触，以防出现微小结节的遗漏。同时，还可仔细观察肿物的特征，若存在切面灰白、质地较脆、囊内出现乳头状的生长迹象，或结节中央致密状存在细小钙化等，则发生结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的可能性较大。

5 治疗方案

结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的患者多为双侧多发结节，其治疗方案常以甲状腺癌的治疗原则为主，且通常采用患侧腺叶、峡部切除加对侧腺叶次全切除术。部分患者并存微小甲状腺癌，且对侧腺体正常，可仅行患侧腺叶加峡部切除术。手术切除的范围也对甲状腺癌的转移及复发有较大的影响。李辉等[19]研究显示，单纯肿瘤切除术可达40%-60%的复发率，而对患侧甲状腺叶及肿瘤的切除术可达到10%-20%的复发率。对于合并一侧孤立的微小癌，可仅切除患侧腺叶；对于分化型的甲状腺癌，可仅切除患叶及峡部；对于术后常规病理发现对侧叶有癌变，若已行患叶全切治疗，如对侧腺体为局部性癌变或腺内微小乳头状癌变，可不进行二次手术。对于术中未能确诊，术后病理检查才确诊为结节性甲状腺肿合并甲状腺癌者，韦兴中等认为[20]，若已行患侧甲状腺腺叶全切术，病理报告显示腺内微小乳头状癌或局灶性癌变者，可不再行手术治疗；若病理检查报告非腺内微小乳头状癌或病灶局性癌变者，则需再行对侧甲状腺次全切术。

任传涛等[21]主张对结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的病例，均可于原病灶处理过程中对其进行中央区淋巴结清扫术，主要是因为中央区淋巴结存在较高的转移率，且此项手术操作较为便捷，距离切口位置较近，不会对患者造成较大的创口及损伤，术后并发症的发生率也能得到一定的控制。而对于明显的淋巴结转移病例，则可实行改良的淋巴结清扫术。也有学者并不主张采取预防性淋巴结清扫术，各大医院对于该病的治疗措施也各有差异[22]。针对漏诊的患者，还可于术后对其进行石蜡切片的病理学检查，若局部切除后仍然发现结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的病症，可及时对其进行二次根治手术，避免出现肿瘤的复发。除了手术之外，还可对其进行内分泌药物治疗，如予以甲状腺素制剂，可对脑垂体前叶促甲状腺激素TSH的分泌达到一定的抑制作用，改善甲状腺功能的减弱，对甲状腺癌的晚期治疗具有较高的临床意义，也可有效防止病情的复发。

6 预后效果

甲状腺癌常见的四类癌症分型分别为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌及髓样癌，若不能及早进行准确的诊断并采取相应的治疗措施，则可能造成较高的死亡率，预后较差。乳头状癌是最为常见的甲状腺癌，约占甲状腺癌总数的70%，其恶性程度较低，然而容易发生颈部淋巴结转移。早期癌症的分化及生长较为缓慢，不易准确诊断，大部分预后差的患者均为早期漏诊或未及时治疗的患者，在采取了相应的治疗措施后，该类病例通常具有较好的预后。滤泡状癌属于中度恶性病症，其病情发展速度较快，淋巴转移率较低，预后良好。而未分化癌属于高度恶性病症，在老年患者中发病率极高，病情迅猛，且大部分患者存在颈部淋巴转移，也有部分患者出现了食管、气管等远处转移病症，远处转移的病灶无法彻底清除，经治疗后存在较高的肿瘤复发率，因而预后较差。因此，只有及早进行诊断及治疗，术后保证定期复诊，才能对疾病的康复有较好的控制，达到健康人的生活状态。

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