28例麻痹性痴呆型神经梅毒临床分析*

陈春娜，周逸伟，孙乐栋

(南方医科大学珠江医院皮肤科，广州 510282)

28例麻痹性痴呆型神经梅毒临床分析*

陈春娜，周逸伟，孙乐栋△

(南方医科大学珠江医院皮肤科，广州 510282)

目的探讨麻痹性痴呆型神经梅毒患者的临床特点。方法回顾性分析28例麻痹性痴呆型神经梅毒的临床表现、实验室检查、影像学结果及治疗方案与效果。结果患者以中老年男性为主，临床表现以精神异常、人格改变、智力障碍为主；血清甲苯胺红不加热试验(TRUST)及梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(TPPA)均阳性；脑脊液TRUST及TPPA全部呈阳性，全部患者脑脊液白细胞计数大于或等于10×106/L，蛋白质大于或等于0.45 g/L；14例行脑电图检查，其中轻中度脑电图异常10例，正常4例；26例行MRI 检查，发现幕上弥漫脑萎缩22例，多发脑白质脱髓鞘灶16例，脑动脉硬化3例，脑梗死1例。全部患者经过规范化驱梅治疗后，大部分临床症状有不同程度的改善。结论麻痹性痴呆型神经梅毒患者临床表现不一，需要结合实验室及影像学结果综合分析，早期诊断、足量治疗可以明显改善患者预后。

麻痹性痴呆；神经梅毒；临床分析

麻痹性痴呆型神经梅毒是由梅毒螺旋体侵犯脑实质引起，是我国目前最常见的神经梅毒类型，也是神经梅毒中致残率及致死率最严重的类型。由于麻痹性痴呆型神经梅毒临床表现变化多端，缺乏特异性诊断指标，临床上容易导致误诊、漏诊[1]。为加强对本病的认识，提高神经梅毒的诊治水平，回顾性分析了近期资料完整的28例麻痹性痴呆型神经梅毒的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 28例患者均为2010年1月至2015年12月本院住院患者。28例患者均属于3期梅毒中的神经梅毒，既往均无1、2期梅毒阳性体征；24例患者既往接受过治疗，5例接受过规范性治疗，其余具体治疗情况不详；其中男22例，女6例；年龄35～65岁，平均49.42岁；患者均已婚和有性生活史，6名有婚外性生活史；农民13例，自由职业12例，工人2例，清洁工1例；全部患者均为初中以下学历。

1.2诊断标准[2]所有患者均符合神经梅毒的诊断标准：(1)梅毒血清学检查阳性，血清甲苯胺红不加热试验(TRUST)及梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(TPPA)全部呈阳性；(2)有关神经系统表现；(3)脑脊液检查异常(脑脊液白细胞计数大于或等于10×106/L，蛋白质量大于或等于0.45 g/L)，且排除其他原因导致的异常；(4)脑脊液TRUST及TPPA全部呈阳性。

1.3方法 回顾性分析28例麻痹性痴呆型神经梅毒患者的临床表现、血清及脑脊液实验室检查、脑电图、影像学检查、简易智力状态检查量表(MMSE)结果分析等实验室检查结果、治疗方案及预后。

2 结 果

2.1临床表现 28例患者均表现为认知能力受损，精神行为及人格的改变，其中认知能力受损以近事及即刻记忆力下降为著，其次为语言表达能力、计数能力下降。大部分患者情绪波动大，中度抑郁5例。口唇不自主震颤2例，言语不清1例，癫痫发作1例。

2.2实验室检查 28例患者HIV检查均为阴性，血清TRUST及TPPA均呈阳性，其中TRUST滴度1∶4～1∶128，中位数为1∶32。28例患者脑脊液TRUST及TPPA全部阳性，TRUST滴度1∶1～1∶32，中位数为1∶4。全部患者脑脊液白细胞计数[(10～84)×106/L，平均值23.79×106/L，以淋巴细胞增高为主]和蛋白质水平(0.48～2.00 g/L，平均值0.80 g/L)增高，糖、氯化物均正常；脑脊液涂片革兰、抗酸、墨汁染色均阴性。

2.3MMSE检查 采用MMSE对15例患者进行相关检查，发现轻度痴呆3例，中度痴呆9例，重度痴呆3例。

2.4脑电图检查 14例行脑电图检查，轻中度脑电图异常10例，正常4例。异常脑电图主要表现为弥漫性慢波，失去正常α节律，弥漫性慢波背景出现阵发性或暴发性尖波、三相波或多相波，波形构型各异。

2.5影像学检查 26例行MRI 检查均发现异常，其中幕上弥漫性萎缩22例，多发性脑白质脱髓鞘灶16例，脑动脉硬化3例，脑梗死1例。

2.6治疗和预后 28例患者均完成规范化驱梅治疗，治疗方案依据美国CDC神经梅毒治疗指南[3]：水剂青霉素1 800～2 400万U/ d，300～400万U/4 h，静脉滴注，连续10～14 d。丙磺舒500 mg，每天4次，口服，连续10～14 d。苄星青霉素240万U，1次/周，肌内注射，共3次。治疗前1 d，予患者口服泼尼松10 mg，2次/天，连续3 d。同时住院期间予抗精神药物及营养神经等对症支持治疗。治疗1个月后，除1例死亡外，大部分患者临床症状均有不同程度的好转，精神行为控制可，偶发乱发脾气，认知功能改善，生活可以自理。

3 讨 论

神经梅毒是由于苍白螺旋体侵犯中枢神经系统引起的一类疾病，可以发生在梅毒的任何时期。临床上主要分为5型，无症状型、脑脊膜型、脑膜血管型、脑实质型(麻痹性痴呆和脊髓痨)和树胶样肿型。上世纪80年代以来，梅毒的发病率明显上升，神经梅毒的病例报道也明显增多，且以麻痹性痴呆型为主。

麻痹性痴呆神经梅毒主要以中老年男性为主，男女神经梅毒的发病率比例可高达10∶1[4]。本组麻痹性痴呆型神经梅毒也以中老年男性为主，平均49.42岁，男女比例为3.6∶1.0，与之前报道相符。文化程度均是初中以下学历，职业以农民工、自由职业为主。

麻痹性痴呆型神经梅毒临床表现复杂多变，主要有进行性的痴呆，常伴有精神异常(情绪波动大、抑郁、躁狂或混合状态)、人格的改变(孤僻少言等)及神经系统症状(如手、舌、唇的震颤、口吃、发音不清、共济失调、癫痫发作、四肢瘫痪等)。本组患者均有痴呆的表现，认知功能下降，精神行为异常和神经系统的损害，与文献报道基本相符[5]。临床上吮吸反射阳性、腱反射亢进和阿一罗瞳孔(对光反射消失、调节反射正常)是麻痹性痴呆最常见的体征[6]。本组患者均未见上述体征，可能与病例数较少有关，也可能是麻痹性痴呆型神经梅毒与普通麻痹性痴呆的不同之处，值得进一步研究。 临床上麻痹性痴呆型神经梅毒常无家族性精神疾病，且抗精神药物治疗效果不佳，但仍易被误诊为阿尔兹海默病、血管性痴呆、双相情感障碍 、功能性/器质性精神疾病等。建议对精神性疾病常规行梅毒筛查试验以早期明确有无神经梅毒[7]。

在实验室检查结果方面，患者脑脊液TRUST及TPPA全部呈阳性，其中TRUST滴度小于或等于1∶8有21例；所有患者脑脊液白细胞计数大于或等于10×106/L，蛋白质水平大于或等于0.45 g/L，这与文献报道相符[5]。王英兆[8]认为神经梅毒患者脑脊液白细胞数、蛋白质水平以及RPR、TPPA升高程度，均与预后密切相关，脑脊液改变越重，则预后越差。魏春波等[9]通过有症状神经梅毒危险因素 Logistic回归分析结果示血清RPR滴度、脑脊液RPR滴度、白细胞数、颅内压力等方面差异均无统计学意义，但脑脊液蛋白浓度与症状性神经梅毒的发生显著相关，魏春波等[9]建议在神经梅毒的治疗、随访中，应特别注意脑脊液蛋白浓度的变化，其水平升高可能预示着症状性神经梅毒的发生。本组患者治疗后复查脑脊液白细胞数、蛋白质水平、TRUST滴度均有所下降，临床症状也有不同程度的改善。

本组患者脑电图均有轻中度异常，但并没有特异性。既往的研究认为颞叶海马区的脑萎缩与患者认知障碍和精神异常相关[10]。本组患者MRI多为脑萎缩、脑白质脱髓鞘病变，且多累及额部、颞部、顶部，但在其他神经变性疾病如阿尔茨海默病、血管性痴呆中亦可有同样发现，故缺乏特异性。本组少许患者MRI异常表现为脑血管硬化、脑梗死提示与年龄不符的脑血管病变，应该警惕神经梅毒的可能性。甚至有学者认为中青年患者出现痴呆症状，影像学提示海马区萎缩或两侧大脑脱髓鞘样改变应行梅毒血清和脑脊液检查[10]。

麻痹性痴呆型神经梅毒致残率和致死率极高，但是早期规范性治疗预后效果佳，目前青霉素是治疗神经梅毒的一线用药。本组所有患者治疗方案是依据美国CDC神经梅毒治疗指南[3]执行。治疗1个月后随访，大部分患者的临床症状有不同程度的改善。研究发现一个疗程治疗后部分患者的症状可以减轻，大部分患者无明显改善，但予以重复足量青霉素治疗后，患者症状可进一步改善，同时脑脊液常规、生化及脑脊液TRUST滴度趋于好转[5]。2015年CDC梅毒治疗指南[11]指出神经梅毒在治疗后每6个月进行脑脊液检查，直到脑脊液细胞计数正常，治疗后6个月脑脊液细胞计数无下降或治疗后2年脑脊液细胞计数和蛋白未降至完全正常，予以重复治疗。

综上所述，麻痹性痴呆型神经梅毒患者临床表现不一，需要结合实验室及影像学结果综合分析，早期诊断、足量治疗可以明显改善患者预后[12]。临床医师应提高对神经梅毒的警惕性，加强对神经梅毒的认识，尽最大可能避免误诊、漏诊，实现早期诊断，规范治疗，提高患者生活质量。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.031

广东省科技发展专项基金资助资金(2016A020228006)。

陈春娜(1990-)，在读硕士，主要从事神经梅毒研究。△

,E-mail:sunledong126@126.com。

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