应力性骨折23例影像诊断与分析

邹连瑞， 姚 楠

四平爱龄奇医院 影像科，吉林 四平 136000

·临床报道·

应力性骨折23例影像诊断与分析

邹连瑞， 姚 楠

四平爱龄奇医院 影像科，吉林 四平 136000

目的 通过分析总结应力性骨折影像诊断及鉴别诊断，提高对本病的认识，降低误诊、漏诊率。方法 回顾性分析2007—2015年在四平爱龄奇医院确诊、治疗并康复的应力性骨折的23例患者的临床资料。其中，长骨骨折19例，跖骨骨折3例，肋骨骨折1例。全部23例患者均进行X线检查，17例行CT平扫检查，10例行磁共振成像(MRI)检查。结果 本组患者均进行X线检查，15例诊断为应力性骨折，2例考虑为骨感染，1例考虑为骨肿瘤，其余5例无异常发现。17例患者进行CT平扫检查，其中12例骨痂形成，其余5例骨小梁模糊，密度增高，均符合应力性骨折CT诊断。10例患者进行MRI检查，应力性骨折均显示骨髓水肿，其中7例可见不完全骨折线。结论 应力性骨折首选X线检查，对检查结果阴性的好发人群，结合临床病史采用CT及MRI检查，对提高早期应力性骨折诊断准确率及鉴别诊断有重要意义。

应力性骨折；X线检查；CT； 磁共振成像

Stress fracture; X-ray; CT; Magnetic resonance imaging

应力性骨折临床不多见，早期X线检查不易发现，同时须与骨肉瘤、骨髓炎、骨样骨瘤等骨病鉴别。笔者收集整理四平爱龄奇医院2007—2015年应力性骨折患者的临床和影像诊断资料，通过综合运用X线、CT和MRI检查方法，提高应力性骨折的检出率与诊断正确率，降低漏诊、误诊率。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2007—2015年在我院确诊、治疗并康复的应力性骨折的23例患者的临床影像资料。其中，男性20例，女性3例；年龄15～69岁；均无明显外力撞击病史。长骨骨折19例，跖骨骨折3例，肋骨骨折1例。20例为新入伍军人，正值新兵训练期；2例为学生，有入学军训和长跑专业训练史；1例为老年女性，有慢性支气管炎病史。经临床随访，20例骨痂形成，对症治疗后症状消失，X线影像初诊误诊为骨感染2例、骨肿瘤1例，均经穿刺活检及手术病理证实。本组患者均以局部疼痛为首发症状，活动时加剧，休息后缓解，有压痛并伴叩击传导痛，其中,4例出现疼痛部位软组织红肿。首诊病程3～60 d，常规实验室检查结果无异常。

1.2 检查方法 本组23例患者均行常规X线影像检查，检查设备为西门子Swing数字X光机。10例采用安科openmark 3000/MRI检查，使用膝部线圈，采用FE、FSE、GR-2D序列扫描。17例行西门子16层螺旋CT检查，扫描参数130 kV、210 MA，扫描层厚2 mm，螺距0.8，管球旋转时间0.6 s/r。

2 结果

23例患者进行X线影像检查，15例诊断为应力性骨折，表现为局部骨皮质增厚，成条状或梭形，边缘清晰，密度均匀；骨干局部横行条带状高密度影，邻近一侧伴有骨膜反应；局部骨皮质变薄，边缘模糊，呈“灰色骨皮质征”，未见骨折线。2例考虑为骨感染，可见胫骨上段双侧骨膜反应，骨髓腔密度增高，呈磨玻璃影，穿刺活检纤维结缔组织增生，40 d后复查症状消失，见骨痂堆积呈梭形，骨髓腔密度正常，无骨质破坏。1例初诊考虑为骨肿瘤，表现为左足第3跖骨中段椭圆形骨新生骨包绕，骨皮质模糊，骨髓腔密度增高，骨膜反应增厚，术后病理为骨痂增生。其余5例患者无异常发现，3例行CT检查，2例行MRI检查，进一步确诊为应力性骨折。

17例患者进行CT检查，均诊断为应力性骨折，其中8例股骨和胫骨骨皮质边缘环状或半环状高密度，内缘光滑，外缘毛糙，密度由近骨皮质一侧向外递减；4例可见一侧骨皮质线状低密度，向骨髓腔延伸，未贯通骨干；5例(X线检查阴性3例，包括肋骨疼痛患者1例)仅见骨小梁密度增高，结构紊乱，以病变部位为中心密度逐渐变淡，与正常骨髓腔无明显界限，邻近骨皮质无异常或轻微增厚。

10例患者进行MRI检查，均符合应力性骨折MRI诊断，全部表现为病变部位髓腔长T1长T2信号，呈不规则片状，提示骨髓水肿，病变部位骨膜反应，骨痂形成，表现为均匀连续长T2信号，软组织可见散在长T1长T2信号，尤以肌间隙明显，无明显软组织肿块。其中，股骨1例、跖骨2例、胫骨4例(2例X线检查阴性)骨髓腔可见骨折线，呈长T1等高T2信号，未贯通骨皮质。典型病例见图1～4。

图1 应力性骨折影像资料[a、b.足跖骨应力性骨折2例，分别可见右足第三跖骨、左足第二跖骨梭形骨痂包绕，骨皮质增厚；c、d.战士，19岁，小腿疼痛1个月，右胫骨上段横行线样致密影，垂直于骨小梁，胫骨外后缘层状骨膜反应；e、f、g.学生，18岁，军训后小腿疼痛，X线影像左胫骨下段骨皮质层状增厚，CT平扫轴位像骨皮质层状增厚，可见双皮质征，无软组织肿块，CT矢状面可见一侧骨皮质横行低密度线，未贯通骨干；h、i.体校学生，14岁，小腿疼痛1周，T1WI序列胫骨下段线样低信号(白箭头)，T2WI呈等高信号(黑箭头)，GR2-D梯度回波呈不均匀片状低信号(白长箭)]

3 讨论

应力性骨折首先于19世纪中叶在普鲁士士兵足部观察到，又称行军骨折，主要分两型，一型是疲劳性骨折，另一型是衰竭型骨折[1-2]。疲劳性骨折发生在异常应力下的正常骨过度使用造成的骨骼损伤，当肌肉过度使用疲劳后，不能及时吸收反复碰撞所产生的震动，将应力传导至骨骼，可引起小的骨裂或骨折，应力性骨折多发生于身体承重部位，如小腿胫腓骨和足部(跟骨、足舟骨、跖骨)。衰竭型骨折发生在正常应力下的异常骨，多见于老年骨质疏松患者，好发于耻骨、肋骨等部位。

应力性骨折的影像表现与骨折分期密切相关[3-5]。骨折早期，X线影像常无阳性发现，部分患者可见轻微骨膜反应或骨皮质变薄、模糊，呈“灰色骨皮质征”，为局部骨质充血水肿改变，并伴有软组织肿胀。对于好发特殊人群，临床高度怀疑为应力性骨折，而X线影像阴性的早期患者，需做CT和MRI检查。CT可以发现直或不规则低密度骨折线，骨髓腔局部骨小梁模糊，周围软组织肿胀。MRI可见片状长T1长T2骨髓水肿信号，骨皮质周围可见线样长T1长T2信号，代表早期骨膜反应。周围软组织可见长T1长T2信号。

骨折修复期，X线影像可见骨膜增生，骨痂形成，密度高于髓腔低于骨皮质，多成条状、梭形，与骨皮质融合或有平行的线样透亮影。CT表现为骨皮质外缘的高密度，成环状或半环状，厚度不一，髓腔密度增高，骨皮质增厚，并可见骨折线。MRI表现为大片长T1长T2骨髓水肿，其内可见线样低信号。周围软组织有或无水肿信号。

骨折愈合期，骨折线消失，骨痂密度增高，呈半球形，一侧或双侧骨皮质呈梭形增厚。MRI显示骨痂为无信号区，骨髓腔有或无骨髓水肿。

应力性骨折早期X线影像敏感性差，检出率较低，约15%出现X线征像。与X线影像检查比较，CT检查密度分辨率高，采用高分辨率扫描可以显示细小低密度骨折线、邻近骨膜增生及软组织肿胀，确定有无骨质破坏及软组织肿块，特别是对于骨盆肋骨等解剖结构复杂、X线影像易产生重叠影像的部位，能够清晰显示，对比X线及MRI检查有明显优势[6]。MRI检查具有高度敏感性，特别是对早期骨髓水肿和软组织水肿，比X线影像和CT更清晰[7]。

总之，当临床可疑应力性骨折首选X线影像检查，同时合理使用CT和MRI检查，对于提高诊断正确率、降低漏诊具有重要意义，可以为鉴别诊断、指导临床治疗和判断骨折愈合情况提供更多信息。

[1] 刘 涛,邵增务,李 健,等.应力性骨折发病机制研究进展[J].国际骨科学杂志,2007,28(1):43-45.

[2] 李德权,于晓华.人体应力性骨折发生部位研究进展[J].东南国防医药,2009,11(5):425-428.

[3] 高 飞,兰晓霞,赵 宏,等.应力性骨折早期诊断技术研究进展[J].中华灾害救援医学,2017,5(1):51-54.

[4] 刘 志.不同影像学检查手段对应力性骨折的诊断价值研究[J].人民军医,2014,12:1339-1340.

[5] 陈 翼,李春梅,马黎明,等.应力性骨折的多种影像诊断评价[J].中国骨伤,2008,21(5):385-386.

[6] 孙百胜,刘禄明,都基权,等.军训胫骨应力性骨折X线与CT诊断研究[J].武警医学,2003,14(5):272-275.

[7] 杨海涛,王仁法,王 敏,等.长骨应力性骨折的MR诊断及鉴别诊断[J].临床放射学杂志,2008,27(3):377-380.

邹连瑞(1981-)，男，吉林洮南人，主治医师

2095-5561(2017)04-0248-03 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.04.13

2017-05-12