ICU呼吸机相关性肺炎的原因分析及集束化护理干预的效果评估

李丽萍

ICU呼吸机相关性肺炎的原因分析及集束化护理干预的效果评估

李丽萍

目的：分析ICU呼吸机相关性肺炎的影响因素，探讨集束化护理干预方案对呼吸机相关性肺炎患者康复的影响。方法：选取2013年6月～2015年6月ICU行机械通气治疗的156例患者为研究对象，单因素分析VAP发生原因。将69例发生VAP的患者随机分为观察组35例和对照组34例，观察组给予集束化护理干预，对照组给予ICU常规护理，比较两组生命体征与血气指标。结果：156例行机械通气辅助治疗的患者发生VAP 69例，发生率为44.23%。单因素分析表明，年龄≥65岁、合并基础疾病、存在意识障碍、机械通气时间≥15 d、有气管切开、侵入性操作及预防性抗感染治疗是发生VAP的危险因素。集束化护理干预后，观察组PaCO2，RR明显低于对照组，PaO2明显高于对照组，均具有统计学差异(P<0.05)。结论：引起ICU呼吸机相关性肺炎的原因较多，集束化护理干预方案有助于改善呼吸机相关肺炎患者生命体征及血气指标，缩短机械通气时间和ICU住院时间。

ICU；机械通气；呼吸机相关性肺炎；危险因素；集束化护理

机械通气辅助治疗是目前ICU抢救急重症患者的常用手段，呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气过程中最常见、最严重的并发症之一[1]。VAP治疗难度大，可延长患者使用呼吸机时间及住院时间，加重患者痛苦及经济负担；还可能增加并发症及病死率，直接影响患者的预后[3]。影响ICU呼吸机相关性肺炎的原因很多，分析诱发原因并给予护理干预有助于患者预后。集束化干预方案是指集合一系列以循证为基础的治疗护理措施[3]。本文主要分析ICU患者VAP发生的高危因素，探讨集束化护理干预方案对ICU患者VAP康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月～2015年6月ICU行机械通气治疗的156例患者为研究对象，其中男82例，女74例；年龄23～83岁，平均(67.13±10.26)岁；机械通气时间3～30 d，平均(14.37±4.51)d；原发性疾病：呼吸系统疾病58例，颅脑外伤42例，心脑血管疾病56例。经临床诊断发生VAP 69例，发生率为44.23%。VAP诊断标准：机械通气时间≥48 h，体温≥38 ℃，肺部出现肺实变体征和(或)湿性啰音，X线胸片显示肺部出现新的或进展性侵润阴影，呼吸道有脓性分泌物,或痰菌培养分离到新的病原体。实验室检查白细胞计数>10×109/L或<4.0×109/L[4]。采用随机数字表法将ICU机械通气中发生VAP的69例患者随机分为观察组35例和对照组34例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素分析 制定统一的“ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素调查表”，调查内容包括患者性别、年龄、合并基础疾病、有无意识障碍、机械通气时间、有无气管切开、是否侵入性操作及预防性抗感染治疗。建立电脑Excel表，根据156例患者的病历资料，将所有信息双人录入，并用SPSS 20.0软件进行数据处理，单因素分析ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素。

1.2.2 集束化护理 对照组给予ICU优质护理，包括抬高床头30°～45°，使患者处于半卧位，既有利于气道通畅及膈肌扩张，还可防止胃内容物反流；加强呼吸机管道的护理，每日进行口腔护理2次，预防口腔细菌沿管道下移造成深部感染;每天评估拔管脱机的可能性，及时进行管道维护及拔管；遵医嘱正确给予预防应激性溃疡的药物治疗。

观察组在对照组的基础上进行集束化护理干预：(1)加强呼吸机检查。护理人员上机前，严格测试呼吸机完好情况，如管道是否消毒、过滤膜与过滤网是否更换、湿化器水位是否正常、电源是否稳定等。(2)妥善固定气管插管。协助患者半卧位防止患者因呕吐、误吸进一步加重VAP；采用温湿交换装置对患者进行气道湿化，对通气时间>72 h的患者行声门下分泌物吸引。吸痰时注意动作轻柔，护理过程中严格执行无菌操作，注意操作人员手卫生，防止经过医护人员的手引起交叉感染。(3)加强病房巡视。对躁动不安者适当进行镇静处理。帮助患者被动活动下肢，必要时遵医嘱给予低剂量肝素抗凝，以防止深静脉血栓的形成。(4)持续进行心电监护。每天严密观察患者呼吸功能指标变化，包括呼吸频率、节律及动脉血氧饱和度，根据患者呼吸功能指标变化进行拔管评估，及时拔管。(5)消毒隔离干预。严格遵循无菌操作原则，认真执行七步洗手法，加强ICU病区管理，做好病区环境、物品、医务人员手等细菌学检测。保持ICU病房室内空气清新(室温24～26℃，湿度50%～60%)，空气消毒，2次/日，地面消毒，3次/日。(6)不良反应观察。注意观察患者胃肠道胀气情况。

1.3 观察指标 治疗前、撤离通气后1 h，监测两组生命体征与血气指标，包括二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、心率(HR)、呼吸频率(RR)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，生命体征与血气指标等计量资料用均数±标准差表示，采用重复测量资料设计的方差分析对数据进行比较，VAP发生原因等计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素分析 156例行机械通气辅助治疗的患者发生VAP 69例，发生率为44.23%。单因素分析表明，年龄≥65岁、合并基础疾病、存在意识障碍、机械通气时间≥15 d、有气管切开、侵入性操作、预防性抗感染治疗是发生VAP的危险因素，见表1。

表1 ICU 156例患者发生VAP的危险因素分析

2.2 两组通气前、撤离通气后1 h血气指标和生命体征情况比较(表2)

表2 两组通气前、撤气后1 h血气指标与生命体征比较

注：两组患者通气前、撤离通气后1 h血气指标、生命体征比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义，P<0.05

3 讨 论

呼吸机的应用在很多程度上挽救了急危重患者的生命，改善了患者的预后。但呼吸机为有创性操作，呼吸机治疗过程中直接破坏了人体呼吸道的防御屏障，细菌可沿着管道向下呼吸道蔓延，导致下呼吸道感染及VAP发生[5]。有研究表明机械通气时间>48 h患者中因VAP的病死率高达30%～50%[6]。VAP的治疗难度大，严重者可引发脓毒血症、多器官功能衰竭等并发症导致死亡。

本组156例机械通气治疗患者中，VAP发生率为44.23%，与陈仁辉等[7]文献报道的45.35%(78/172)基本一致。分析引起患者发生VAP的原因，结果显示，年龄≥65岁、合并基础疾病、存在意识障碍、机械通气时间≥15 d、有气管切开、侵入性操作及预防性抗感染治疗是发生VAP的危险因素。年龄越大，合并基础疾病越多，患者机体免疫力越差，发生VAP的概率相应地越高[8]。存在意识障碍者咳嗽、吞咽等保护性反射减弱，影响呼吸道内分泌物的排出，可导致细菌在局部气道聚集引发感染[9]；吞咽减弱可造成误吸，理化刺激因素破坏呼吸道屏障，增加气道炎性反应，最终增加VAP的发生率。机械通气时间越长者症状越重，住院时间也相对延长，发生交叉感染的机会增多[10]；有气管切开、侵入性操作者机体正常的屏障保护功能削弱，而预防性抗感染治疗可导致菌群失调，易引起多耐药菌进入下呼吸道，从而引起VAP的发生。

集束化护理干预方案是以循证医学为依托，将目前已证实有效的一系列护理措施集合在一起，以实现最佳护理效果的实践指南[11]。集束化护理干预是通过持续地执行策略中每一项措施，而不是间断或只选择其中一两项措施来执行。对ICU机械通气治疗后发生VAP的患者进行集束化护理干预，从体位、呼吸道湿润、管道管理、气道通畅护理等方面进行不间断地干预，注重患者口腔卫生、医护人员手卫生、静脉血栓形成的干预，并正确进行拔管评估，预防机械通气时间过长加重下呼吸道感染[12]。陈莲芳等[13]证实集束化护理干预措施能有效降低重型颅脑损伤患者VAP发生率。范晓华等[14]通过对120例机械通气治疗患者的随机对照研究中报道，集束化护理干预可改善患者PaO2，PaCO2，促进患者的后期康复。

研究结果表明，引起ICU呼吸机相关性肺炎的原因较多，集束化护理干预方案有助于改善VAP患者生命体征与血气指标，缩短患者机械通气时间和ICU住院时间。需要指出的是，集束化护理干预涉及多方面信息的收集和护理人员整体协同性的发挥，需要持续地把各项护理措施落实到位方可保证其良好的效果。

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(本文编辑 曹素文)

518116 深圳市 广东省深圳市龙岗区中心医院重症医学科

李丽萍：女，本科，主管护师

2016-09-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.017