经皮冠状动脉介入治疗缺血性心肌病合并严重心功能不全患者疗效观察

曾小曼，余再新，王栋，高艳红

(1.文昌市人民医院心内一科，海南 文昌 571300；2.中南湘雅医学院附一院心血管科，湖南 长沙 410000)

经皮冠状动脉介入治疗缺血性心肌病合并严重心功能不全患者疗效观察

曾小曼1，余再新2，王栋1，高艳红1

(1.文昌市人民医院心内一科，海南 文昌 571300；2.中南湘雅医学院附一院心血管科，湖南 长沙 410000)

目的 评价经皮冠状动脉介入(PCI)治疗缺血性心肌病合并严重心功能不全患者的临床效果。方法回顾性分析2010年2月至2014年8月在文昌市人民医院心内一科治疗的180例缺血性心肌病合并严重心功能不全患者的临床资料，其中72例以PCI进行治疗者纳入PCI组，108例接受最佳药物治疗者纳入药物组。比较两组患者的心绞痛和心功能情况、左心射血分数(LVEF)和左室舒张末径(LVEDD)、30 d和1年存活率，以及急性心力衰竭和肾衰等不良反应情况。结果手术30 d和1年时，两组心绞痛分级明显降低，且PCI组患者[(1.6±0.7)和(0.9±0.4)]分别比药物治疗组[(2.6±0.8)和(1.6±0.8)]降低更显著(P＜0.05)；两组患者心功能分级降低、LVEF增高、LVED降低，但差异均无统计学意义(P＞0.05)。手术30 d和1年时，药物组患者存活率(98.1%、93.5%)均高于PCI组(95.8%、88.9%)，但两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。手术30 d时，药物组的不良事件发生例数少于PCI组，其中总不良事件率(4.6%)和全因死亡(0.9%)、ST段抬高心肌梗死(0.9%)、急性心力衰竭发生率(1.9%)降低更明显(P＜0.01或0.05)。手术30 d至1年期间，两组总不良反应事件比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论与药物组比较，虽然经PCI治疗能够使缺血性心肌病合并严重心功能不全患者的心绞痛症状改善，但其对患者造成短期的急性心力衰竭、全因死亡和ST段抬高心肌梗死发生率较高，对患者长期的存活率效果不佳。

经皮冠状动脉介入治疗；缺血性心肌病；心功能不全；药物治疗；疗效

缺血性心肌病患者的病因一般是由于冠状动脉血管出现弥漫性严重狭窄或者慢性完全闭塞，其中在临床上大多数患者合并心功能不全。近年，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在缺血性心肌病的临床治疗中广泛应用，许多研究结果表明，其对患者的心功能和生存率等方面都有很好的改善作用[1-2]，但由于手术存在安全风险，大多数研究将合并严重心功能不全的缺血性心肌病患者排除。本研究旨在评价经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的方法对缺血性心肌病合并严重心功能不全患者在临床治疗中的效果以及不良反应和存活率情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年2月至2014年8月在文昌市人民医院心内一科治疗的180例缺血性心肌病合并心功能不全[左心室射血分数(LVEF)＜35%]患者的临床资料，其中72例以PCI进行治疗者为PCI组，108例接受最佳药物治疗者为药物组。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：全部患者的病理症状都与缺血性心肌病诊断标准相符合，经过冠状动脉造影诊断，患者都有≥1支冠状动脉管腔的内径狭窄程度≥70%，LVEF＜35%，患者的左心室舒张末期内径(LVEDD)＞60 mm。排除标准：患者有长期贫血和甲亢等其他心脏疾病、乳头肌功能不全造成的心力衰竭或/和心脏扩大，合并急性心源性休克、室间隔穿孔和心肌梗死等疾病。

1.3 治疗方法 PCI组患者在经皮冠状动脉介入治疗前均给予300～600 mg的波立维和300 mg阿司匹林，随后每天波立维给药量为75 mg和阿司匹林给药量为100～300 mg。在手术过程中全部缺血性心肌病患者给予肝素进行抗凝；在手术中和手术后根据患者的具体情况给予一定量的替罗非班；所有患者在冠状动脉造影诊断结束后根据诊断结果进行药物洗脱支架的植入。在PCI结束后所有患者均给予低分子肝素进行抗凝，并且以双联抗血小板的药物进行维持治疗1年以上。药物组患者根据每个缺血性心肌病患者的临床情况针对性给予最佳的药物治疗。

1.4 指标观察 对全部患者进行30 d和1年的随访观察，记录其存活率，比较两组患者的心绞痛和心功能情况、左心射血分数(LVEF)和左心室舒张末期内径(LVEDD)，以及急性心力衰竭和肾衰等不良反应情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS11.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的临床资料比较 两组患者除了既往PCI和既往CABG比较差异有统计学意义(P＜0.05)外，其他一般临床资料比较异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般临床资料比较[例(%)]

2.2 两组患者的心绞痛和心功能比较 手术前，两组患者的心绞痛和心功能、LVEDD和LVEF比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。手术30 d和1年时，两组患者的心绞痛分级均明显降低，且PCI组患者比药物治疗组降低更显著，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者的心功能分级降低和LVEF增高、LVED降低，但两组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的心绞痛和心功能比较(±s)

表2 两组患者的心绞痛和心功能比较(±s)

P值PCI组 药物组t值项目手术前心绞痛分级心功能分级LVEDD(mm) LVEF(%) 30 d心绞痛分级心功能分级LVEDD(mm) LVEF(%) 1年心绞痛分级心功能分级LVEDD(mm) LVEF(%) 3.2±0.7 2.7±0.8 60.9±7.9 29.8±7.2 2.8±0.5 3.3±0.7 64.2±7.8 27.9±8.2 0.632 0.724 0.541 0.712 0.426 0.312 0.514 0.326 1.6±0.7 2.3±0.4 58.7±6.8 33.8±7.6 2.6±0.8 2.8±0.4 62.5±9.1 29.8±8.5 3.012 0.452 0.564 0.687 0.037 0.865 0.682 0.593 0.9±0.4 1.6±0.5 56.8±7.2 37.9±8.7 1.6±0.8 2.2±0.6 57.9±6.8 34.8±8.6 3.452 0.560 0.482 0.584 0.021 0.693 0.754 0.638

2.3 两组患者的存活率和不良事件比较 手术30 d和1年时，药物组患者存活率均高于PCI组，但两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。手术30 d时，药物组患者的不良事件发生均少于PCI组，其中总不良事件率和全因死亡、ST段抬高心肌梗死、急性心力衰竭发生率降低更明显(P＜0.01或0.05)。手术30 d至1年期间，两组总不良反应事件比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者的存活率和不良事件比较[例(%)]

3 讨 论

缺血性心肌病是由于患者心肌慢性缺血造成心肌的广泛纤维化，从而患者冠状动脉开始出现广泛严重的粥样硬化，其引起的心力衰竭等心血管疾病目前主要使用抗心衰药物进行治疗，临床效果较差，患者的存活率很低，是心血管疾病治疗的一大难题[3-4]。当患者出现缺血性心肌病时，一旦冠状动脉闭塞就会引发心肌梗死，此时心肌细胞大量坏死和凋亡，左心室出现病理性重构，从而非缺血区的心肌细胞由于负荷的增加会引起病理性肥大[5-6]。在心梗之后，心室扩大、二尖瓣反流等情况出现，又会进一步导致患者的心力衰竭发展和恶化。对于某些缺血性心肌病者并无心肌梗死的病史，存在顿抑或冬眠心肌是其收缩功能出现障碍的主要原因。所以缺血性心肌病导致心力衰竭的主要机制是心肌冬眠、心肌梗死和心肌纤维化，而心肌重塑无疑是其最重要的一步病理生理过程[7-9]。所以，冠脉介入冬眠心肌治疗通过血运重建，可以使心肌血流灌注发生恢复，使冬眠心肌的低功能或者无功能的状态得以改善和恢复心泵的机械功能；其次也可以使由于心肌梗死造成的左室功能的恶化得以避免，从而使心肌细胞不至于因缺血而凋亡，使患者生存率升高[10-11]。

在本次研究中，手术30 d和1年时，两组患者的心绞痛分级都明显降低，且PCI组患者比药物治疗组显著降低(P＜0.05)，同时两组患者心功能分级和LVEF、LVEDD均不同程度的变化，但两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究中PCI虽然能改善患者的心绞痛症状，但不能明显提高患者的心功能状态，提示心力衰竭的进展可能更多的是心肌或外周的因素，而不是心肌灌注或反复的冠状动脉事件导致。

本次研究结果显示，对于缺血性心肌病合并严重心功能不全者，药物治疗组的30 d存活率显著高于PCI组(P＜0.05)，两组患者的1年存活率和不良事件比较差异无统计学意义。在术后30 d，药物治疗组总不良事件发生率显著低于PCI组(P＜0.05)，其中PCI带来的全因死亡、ST段抬高心肌梗死和急性心力衰竭显著增加(P＜0.05)。缺血性心肌病患者，特别是合并心功能不全时，其心功能低下和血管病变严重，由于患者冠脉病变弥散、慢性闭塞、复杂、左主干等发生病变，加上PCI手术风险高，其在患者心功能很差的情况下容易诱发并发症致使患者死亡，同时，PCI可以使心肌坏死，致心肌梗死出现，而患者因心肌功能障碍会导致STEMT出现[12-14]。

综上所述，与药物治疗相比较，虽然经皮冠状动脉介入治疗能够使缺血性心肌病合并严重心功能不全患者的心绞痛症状改善，但其对患者造成短期的急性心力衰竭、全因死亡和ST段抬高心肌梗死发生率较高，对患者长期的存活率效果不佳。因此，当缺血性心肌病患者合并严重左心功能不全(LVEF＜35%)时，要通过对患者心功能状态和临床状况的综合评价来开展治疗，对于手术的成功率以及风险进行衡量，对远期的临床效果进行预测。

[1]闫振娴,周玉杰,赵迎新,等.经皮冠状动脉介入治疗缺血性心肌病合并严重左心功能不全的临床分析[J].心肺血管病杂志,2013,32 (4):418-421.

[2]Kunadian V,Pugh A,Zaman AG,et a1.Percutaneouscoronary intervention among patients with left ventricular systolic dysfunction：a review and meta-analysis of 19 clinical studies[J].Coron Artery Dis, 2012,23(7):469-479.

[3]肖巍,张健群,赵岩岩,等.体外循环不停跳冠状动脉搭桥在心功能低下患者手术中的应用.心肺血管病杂志,2012,31(4):467-470.

[4]王晓冬,曾波,许春平.冠脉介入治疗缺血性心肌病并左心功能不全的疗效观察[J].微创医学,2015,10(4):446-448.

[5]胡茜茹,程自平,赵韧.心脏再同步化治疗对扩张型心肌病患者左心房功能的影响[J].安徽医药,2015,19(6):1128-1129.

[6]韩雅玲,臧红云,王冬梅,等.冠状动脉介入治疗联合心脏再同步化治疗缺血性心肌病顽固性心力衰竭[J].中华心血管病杂志,2005, 56(2):21-25.

[7]兰军,潘伟彪,郭灼林,等.冠状动脉介入治疗缺血性心肌病冬眠心肌的临床研究[J].中国实用内科杂志,2007,12(43):23-25.

[8]项军,王岩,何凌宇,等.冠状动脉介入治疗缺血性心肌病顽固性心力衰竭[J].临床医学,2013,33(2):17-19.

[9]杨震,于欣,贾绍斌,等.心脏再同步化治疗对缺血性心力衰竭犬的疗效及心肌钙通道电流的影响[J].中国心脏起搏与心电生理杂志, 2013,6(10):44-47.

[10]付敏,师聪红,张宝红.冠状动脉介入联合心脏再同步化治疗缺血性心肌病顽固性心力衰竭的临床疗效[J].中西医结合心脑血管病杂志,2014,12(3):259-260.

[11]何劲松.经皮冠状动脉介入治疗对缺血性心肌病患者左心室功能的影响[J].中国医药,2011,8(6):908-909.

[12]卢安东,董逸飞,董书强,等.心功能减退患者的非体外循环冠状动脉旁路移植术82例临床分析[J].心肺血管病杂志,2012,31(6): 643-645.

[13]Testa L,Van Gaal W J,BiondiZoeeai GG,et a1.Myocardial infarction after percutaneous coronary intervention:a meta-analysis of troponin elevation applying the new universal definition[J].QJM, 2S009,102(6):369-378.

[14]Rahimi K,Banning AP,Cheng AS,et a1.Prognostic value of coronary revaseularization related myocardial injury:a cardiac magnetic resonance imaging study[J].Heart,2009,95(23):1937-1943.

R542.2

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1003—6350（2017）03—0475—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.042

2016-04-19)

曾小曼。E-mail：zen1gxiaom@sina.com