不同手术方法治疗高血压脑出血并发脑疝的疗效及对预后的影响

李少锋

河南唐河县人民医院神经外科 唐河 473400

不同手术方法治疗高血压脑出血并发脑疝的疗效及对预后的影响

李少锋

河南唐河县人民医院神经外科 唐河 473400

目的 探讨微创穿刺引流联合开颅血肿清除术及去骨瓣减压术治疗高血压脑出血并发脑疝的疗效及对患者预后的影响。方法 将2013-09—2015-09我科收治的62例高血压脑出血并发脑疝患者随机分为对照组与观察组，对照组行开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术，观察组先给予微创穿刺引流术，再行开颅血肿清除术及去骨瓣减压术，记录2组临床疗效及预后情况。结果 观察组总有效率明显高于对照组，预后明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 微创穿刺引流后联合开颅血肿清除术、去骨瓣减压术治疗高血压脑出血并发脑疝的临床疗效满意，能够显著改善患者预后，值得进一步推广。

高血压脑出血；脑疝；微创血肿清除术；开颅血肿清除术；去骨瓣减压术

高血压脑出血是神经外科常见的脑血管疾病，中老年人群好发，常突然发病、进展迅速、病情凶险，致残率、致死率均较高。高血压脑出血时局部形成的血肿会产生占位效应，使周围脑组织受压而发生脑疝，从而导致继发性脑干损伤，预后差，病死率很高[1]。如高血压脑出血并发脑疝治疗不及时，易导致患者死亡。因此，及时解除脑疝、缓解症状及改善患者预后非常重要。目前，手术治疗是高血压脑出血并发脑疝的首选治疗方案[2]。近年来，我科开展了微创穿刺引流、开颅血肿清除术、去骨瓣减压术治疗高血压脑出血并发脑疝，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 研究对象为2013-09—2015-09我科收治的62例高血压脑出血并发脑疝患者，随机分为对照组与观察组各31例。对照组中男19例，女12例；年龄48～74(58.5±4.3)岁；病程2 h～6 d，平均18.2 h；出血位置：基底节区20例，丘脑8例，额颞顶叶3例；出血量25～40 mL者17例，41～60 mL者11例，>60 mL者3例，平均40.4 mL；瞳孔散大情况：单侧20例，双侧11例；GCS评分：3～8分16例，9～12分13例，12～15分2例，平均10.3分；合并糖尿病8例，脑梗死6例。观察组男20例，女11例；年龄47～76(58.7±4.5)岁；病程4 h～7 d，平均18.4 h；出血位置：基底节区19例，丘脑8例，额颞顶叶4例；出血量25～40 mL者16例，41～60 mL者11例，>60 mL者4例，平均40.6 mL；瞳孔散大情况：单侧18例，双侧13例；GCS评分：3～8分15例，9～12分14例，12～15分2例，平均10.2分；合并糖尿病9例，脑梗死6例。2组性别、年龄、平均病程、出血位置、平均出血量、瞳孔散大情况、平均GCS评分及合并疾病等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 治疗方法 患者入院后均急行头颅CT等相关辅助检查，并给予降血压、脱水降颅内压、营养神经细胞、吸氧、止血、抑酸、防治应激性溃疡及纠正水、电解质紊乱等对症支持治疗。在此基础上对照组行开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术，在发际线正中旁作一长度约2.5 cm的手术切口，顺延弧形切口至顶结节区，直到颞部，仔细观察骨瓣下的脑出血情况，清除血肿；同时在正中矢状线旁作一长度约4 cm的手术切口，向前下顺延至颧弓，充分暴露患者的前颅、中颅凹底，充分清除血肿[3]。观察组先给予微创穿刺引流术，再行开颅血肿清除术及去骨瓣减压术；术中打开约3 cm2的骨窗，皮质切口不超过3 cm，显微镜下微创穿刺清除血肿，同时有效止血，再给予开颅血肿清除术及去骨瓣减压术，余同对照组。术后均继续抗感染、降压、脱水、营养神经等治疗。观察血肿吸收及住院时间、并发症发生率等。

1．3 疗效标准[4]治愈：治疗后患者的神经功能缺损评分下降≥90%，病残程度0级；显效：神经功能缺损评分下降50%～90%，病残程度1～3级；好转：神经功能缺损评分下降10%～50%，生活基本可自理；无效：未达上述标准。

1．4 预后评估 所有患者均随访半年，采用格拉斯哥预后量表(GOS)评价患者预后情况[5]。Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物生存、长期昏迷，表现为去皮质状态；Ⅲ级：重度残疾、依靠他人照顾；Ⅳ级：中度残疾、生活基本能够自理；Ⅴ级：预后良好，可学习及工作。

2 结果

2．1 2组临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 (n)

注：与对照组相比，*P<0.05

2．2 2组预后情况比较 观察组Ⅰ级明显小于对照组，Ⅳ级、Ⅴ级明显大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组预后情况比较 (n)

3 讨论

脑疝是脑出血后颅内压增高而引发的晚期并发症，导致颅内压调节障碍，脑干及其邻近的脑内重要的神经、血管受压，表现出相应的特异症状，严重威胁患者生命[6]。手术治疗的目的主要是及时清除血肿，降低颅内压，恢复病变的神经功能，尽早减轻血肿压迫周围脑组织，降低致残率、致死率[7]。既往多给予开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术，但手术需要全身麻醉，术前评估、准备所用时间较长，耽误了降低颅内压的最佳时机，即使手术病死率仍较高，且预后较差。因此，高血压脑出血一旦并发脑疝，应快速静滴甘露醇，并积极施行微创穿刺引流术，时间越早，抢救成功率越高。微创穿刺血肿引流术能够以最迅速、最直接、最小损伤清除血肿，血肿压迫明显缓解，降低了颅内压，从而改善了局部脑组织的微循环，减轻了缺氧、水肿状态，终止颅内压增高的恶性循环，减少脑细胞死亡[8]，然后实施开颅血肿清除术、去骨瓣减压术，从而提高了疗效，降低致残率及致死率，改善预后。

[1] 郑鲲，谭娟，冯辉斌，等．微创穿刺引流联合开颅血肿清除术对高血压脑出血合并脑疝患者预后的影响[J]．山东医药，2015，55(30)：74-75．

[2] Nayak N，Baldawa S，Diyora B，et al．Unusual clinical presentation of hypertensive cerebellar hemorrhage[J]．Asian J Neurosurg，2011，6(2)：123-124．

[3] 张益民．微创穿刺引流在脑出血合并脑疝中的应用研究[J]．临床医学工程，2015，22(2)：192-193．

[4] 刘永生．微创穿刺引流、开颅血肿清除术、去骨瓣减压术治疗高血压脑出血伴脑疝的疗效及其对预后的影响[J]．中国实用医刊，2015，42(17)：118-119．

[5] Yoshimura K，Kinoshita K，Mizutani M，et al．Inheritance and developmental pattern of cerebral hernia in the crested Polish chicken[J]．J Exp Zool B Mol Dev Evol，2012，318(8)：613-620．

[6] 董先成，郎清，陈忠，等．手术治疗高血压脑出血并脑疝患者的疗效及预后分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2015，18(15)：25-26．

[7] 梁洪磊．CT引导下微创穿刺引流术治疗高血压基底节区出血疗效观察[J]．中国实用神经疾病杂志，2015， 18(8)：45-46．

[8] 黄华东，黄海能，邓元央，等．联合术式对高血压脑出血合并脑疝患者预后的影响[J]．重庆医学，2013，42(1)：65-67．

(收稿2016-07-18)

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1673-5110(2017)07-0128-02