负压联合管状皮瓣“填塞法”治疗坐骨结节囊袋样压疮

王 静，徐炜志，葛秀峰，狄青海，张家诚

负压联合管状皮瓣“填塞法”治疗坐骨结节囊袋样压疮

王 静1,2，徐炜志2，葛秀峰2，狄青海2，张家诚2

(1.滨州医学院 山东 烟台 264003；2.青岛市胶州中心医院整形与烧伤科 山东 青岛 266300)

目的：观察负压联合管状皮瓣“填塞法”在治疗坐骨结节巨大囊袋样压疮中的临床疗效。方法：2011年2月至2016年2月，采用负压联合管状皮瓣“填塞法”修复坐骨结节巨大囊袋样压疮6例共7处创面，压疮大小为7cm×9cm×3cm～20cm×25cm×6cm。彻底清除创面坏死组织后行负压封闭引流治疗，同时行皮管形成术；3周后，将皮管末端表皮层去除2～4cm后转移填塞至溃疡无效腔内封闭创面，3周后断蒂。结果：术后皮瓣全部成活，其中6处皮瓣均顺利愈合；1例于一期术后因自行采取蹲位大便致供瓣区部分裂开，给予重新缝合后顺利愈合。术后每半年随访1次，均无复发，效果满意。结论：负压联合管状皮瓣“填塞法”治疗坐骨结节巨大囊袋样压疮，具有手术操作简单、受区及供区均损伤小、术后疗效满意的特点。对于创周组织溃烂广泛难以选用邻位筋膜皮瓣或肌肉皮瓣修复的坐骨结节压疮，是另一种有效可靠的新治疗方法。

负压封闭引流技术；管状皮瓣；填塞法；巨大；坐骨结节压疮

坐骨结节压疮多见于截瘫、高龄等臀部感知觉减退、缺失但又可采取坐位的患者，该类压疮常深达坐骨，创面口小腔大，形状呈囊袋样，常规的切除缝合或游离植皮手术难以修复，且易复发，若选用邻位的各种皮瓣修复则会因其周围组织溃烂广而缺少可动员的健康组织。笔者单位2011年2月-2016年2月收治坐骨结节囊袋样压疮6例，采用负压联合管状皮瓣“填塞法”修复，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组患者6例共7处压疮。男5例，女1例，年龄32～71岁，平均56岁。均为外伤性截瘫。其中1例为双侧坐骨结节囊袋样压疮。压疮创口面积为3cm×5cm～7cm×11cm，其下囊袋样腔隙为7cm×9cm×3cm～20cm×25cm×6cm，深度均达坐骨结节表面。病程3～30年。

1.2 术前准备：术前常规清创，应用甲壳胺膜[1]等敷料换药，控制创面炎症，并对创面脓液细菌进行培养，根据药敏结果选用抗生素，补液纠正电解质紊乱及低蛋白血症等。创面脓液及坏死组织减少后即可行管状皮瓣手术治疗。

1.3 手术方法

1.3.1 管状皮瓣形成：根据创面大小及位置，于创面旁侧设计一皮瓣，使其宽度约为创面直径，长度以蒂部至创面最远端大于2cm为宜，长宽比例为2.5:1[2]。沿皮瓣设计的两侧纵向平行线切开皮肤、皮下组织直至深筋膜，于一侧深筋膜浅面向对侧分离，直达对侧切口。将皮瓣卷曲成管状，形成皮管，若皮管张力过大可行植皮封闭创面。供区直接拉拢缝合，若张力过大可做减张切口或植皮封闭。坐骨结节处创面应用负压封闭引流装置行负压引流治疗，以缩小其囊袋样溃疡腔隙，为手术准备新鲜组织床。

1.3.2 管状皮瓣“填塞法”手术：皮管形成术后3周左右根据皮管血运情况行二期皮管转移手术。将囊袋样压疮创面彻底清创，完整切除压疮囊袋壁。将皮管远端断离，根据溃疡腔隙的深度去除皮管末端皮肤表层（一般约为2～4cm），保留真皮层及皮下软组织层作为填塞组织，将皮管转移145°左右填塞至坐骨结节压疮腔隙内。筋膜皮瓣深面放置引流管，外接20ml针管抽吸行负压引流。填塞后的皮管周围皮肤与创面逐层缝合封闭。供瓣区直接拉拢缝合封闭。3周后，根据皮管血运情况行三期皮管断蒂术，同时修整受区及供区皮瓣。

1.4 术后处理：术后卧气垫床，每2h翻身1次，避免皮瓣受压。常规抗感染及对症支持治疗。术后2周拆线。每日观察针管负压引流液的性状、颜色及引流量，待引流液减少至0.5ml以内后拔除引流管，拔管时间一般为3周左右。

2 结果

术后1例于一期术后因自行采取蹲位大便致供瓣区部分裂开，给予重新缝合后顺利愈合，其余5例6处褥疮创面皮瓣均顺利成活，切口均Ⅰ期愈合。术后每半年随访1次，均无复发，皮瓣颜色正常，外观及弹性良好。

3 典型病例

某男，60岁，因高空坠落致腰椎骨折术后伴截瘫32年，脐水平以下感知觉缺失，日常以坐位及卧位为主，坐骨结节处破溃、渗液、反复红肿热痛2年余，曾先后住院2次，行清创缝合及局部皮瓣等手术治疗3次，未愈。患者神志清，高热，体温39℃，消瘦，双下肢肌肉萎缩。右侧坐骨结节处创面皮肤伤口约3cm×4cm，内层肌肉脂肪层均已溃烂，皮下囊袋样腔隙约20cm×25cm×6cm，内侧已过会阴部中线，大量脓液，可触及坐骨结节骨质。右臀部红肿，皮温高。患者入院后给予补液、纠正低蛋白血症及电解质紊乱，根据药敏结果选用抗生素。创面多次清创换药，使坏死组织及脓液逐步清除干净。在创面应用负压引流治疗的同时，于创面旁侧给予管状皮瓣成形术。供瓣区选择右大腿，皮管长宽为6cm、12cm。3周后囊袋样溃疡腔隙经负压引流治疗后缩小至坐骨结节周围约8cm×6cm×2cm大小，可见葡萄颗粒样肥大肉芽组织堆积于坐骨结节骨膜前方。遂切除溃疡囊壁及其肥大肉芽组织（病理示纤维结缔组织伴玻璃样变性），将皮管远端断蒂，削除末端皮肤表皮层及部分真皮层，范围约6cm×3cm大小，将修整后皮管末端筋膜组织填塞入溃疡腔隙内，存留正常皮肤端与创周缝合封闭，皮瓣下置引流管负压引流治疗。3周后行皮管断蒂术。术后给予常规压疮护理，2周后拆线，3周后拔除引流管。术后经2年随访无复发，外观满意。见图1～5。

图1 坐骨结节囊袋样压疮

图2 皮瓣设计，压疮创面行负压引流治疗

图3 管状皮瓣成形术

图4 管状皮瓣“填塞法”手术

图5 皮瓣断蒂术后1月，创面愈合良好，外观满意

4 讨论

近年来，对坐骨结节压疮的治疗主要选用负压和转移皮瓣两种治疗方法。徐炜志等报道的负压组合换药法[3]可以有效促进创面肉芽组织生长[4]，使压疮内的溃疡腔隙缩小。但坐骨结节部位因承重等因素难以在此骨膜表面生长出新鲜致密的肉芽组织，笔者单位的6例此类病例经负压引流治疗后均生长出“葡萄颗粒”状的肥大肉芽组织，堆积于坐骨结节骨膜前方，不具备可以直接植皮的新鲜致密肉芽组织床条件，不适宜选用雷晋等报道的清创术-负压治疗-组织移植模式[5]修复创面；亦不能应用万里等报道的创缘丝线持续牵引法[6]治疗。臀大肌皮瓣、股二头肌皮瓣、股薄肌皮瓣、联合穿支血管等各种肌皮瓣[7-12]，其修复后疗效确切，但对术者显微外科技能要求较高，须熟练的将深层肌肉组织、血管等分离、断离、吻合；同时该手术对患者的供区损伤较大，并且压疮复发后难以再次利用此部位肌皮瓣[13]治疗。林涧等应用的双侧脂肪筋膜瓣[14]、黄新灵等应用带蒂真皮复合组织瓣[15]治疗坐骨结节压疮，适应于溃疡腔隙较小，且创周脂肪软组织相对丰满的患者。对于巨大的囊袋样压疮其皮下脂肪筋膜组织溃烂范围广，且伴臀部肌肉萎缩，创面“邻近”的肌肉、脂肪等可供动员转移的软组织量不足，则可选择“远借”健康组织填满压疮腔隙。

笔者单位将远位管状皮瓣末端表皮层削除，使之成为可以填充无效腔的软组织垫后移植于坐骨结节处创面，具有以下优势：①更好保护了坐骨结节周围因应用负压技术而新生长的肉芽组织，避免手术分离或转移对其的损伤；②管状皮瓣远端丰富的真皮及皮下软组织有蒂部供血，转移后组织成活率高，可“填满”经负压治疗缩小的无效腔，使坐骨结节部位有充足的软组织缓冲垫，手术后不易复发；③管状皮瓣的供区选择灵活，创面周围的正常皮肤软组织均可作为供瓣区，不受知名血管、肌肉走行的影响，手术中不需要损伤萎缩的肌肉及知名血管，对患者供区的损伤轻；④转移管状皮瓣所需的宽度可根据压疮的尺寸设计，并可以填塞创面宽度超过6cm[15]的坐骨结节压疮，能够满意填充该处腔隙。

笔者单位应用负压技术联合管状皮瓣“填塞法”治疗坐骨结节巨大囊袋样压疮具有操作简单、机体损伤小、出血少、皮瓣成活率高且不易复发的特点，对于创周组织广泛溃烂难以选用邻位筋膜皮瓣或肌肉皮瓣修复的坐骨结节囊袋样压疮是另一种有效可靠的治疗方法，适合在各级医院推广应用。但该治疗方法需要三期手术、治疗周期较长是其缺点。

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Vacuum Sealing Drainage Combined with Tubular Skin Flap Plugging for Repair of Ischial Pressure Scores with Huge Pouch

WANG Jing1，2,XU Wei-zhi2,GE Xiu-feng2,DI Qing-hai2,ZHANG Jia-cheng2
(1.Binzhou Medical University,Yantai 264003,Shandong,China;2.Department of Burn and Plastic Surgery,Jiaozhou Central Hospital of Qingdao,Jiaozhou 266300,Shandong,China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of the vacuum sealing drainage in combination with tubular skin flap plugging for repair of ischial pressure scores with huge pouch.Methods6 patients with 7 deep pressure sores over ischial tuberosity were admitted to the Jiaozhou central hospital of Qingdao from February 2011 to February 2016.The wounds measured from 7cm×9cm×3cm to 20cm×25cm×6cm.After necrotic tissues of the wound surfaces were completely cleared,the vacuum sealing drainage was performed,preparation of pedicle skin tube was performed at the same time. 3 weeks later, the skin tube end was moved to filled into the dead space of the ulcer after 2-4cm-wide epidermis of the skin tube end was removed,then the wound was sealed up. The pedicel was cut off 3 weeks later.ResultsAll flaps survived. Six wounds healed by firstintention.It happened in one case that part of the donor site split after first intention due to the patient took the the kneelingsquatting position to defecate. The patient were given a second operation to sealed up and the wound healed well. Patients were followed semiannually with satisfactory and no recurrence.ConclusionsThe vacuum sealing drainage in combination with tubular skin flap plugging for repair of ischial pressure scores with huge pouch is easy in formation and transfer,it causes little side injury at the operation site and donor site and has satisfying results. It is another effective new method for such wounds of the ischial pressure scores around which the ulceration is so serious that the ortho fascial flap or the muscle flap can not be chosen for repairing.

vacuum sealing drainage; tubular skin flap; plugging; huge; ischial pressure scores

R622

A

1008-6455（2017）02-0023-03

2016-11-10

2017-01-20

编辑/张惠娟

徐炜志，科主任，副主任医师；整形与烧伤方向；工作于山东省青岛市胶州中心医院烧伤整形外科，邮编：266300