超脉冲二氧化碳点阵激光早期干预性治疗创伤性瘢痕的临床观察

陈勇军，严婷婷，苏 亮，艾 菁，黄莉宁，杨 斌

超脉冲二氧化碳点阵激光早期干预性治疗创伤性瘢痕的临床观察

陈勇军，严婷婷，苏 亮，艾 菁，黄莉宁，杨 斌

（广东省皮肤病医院 广东 广州 510095）

目的：探讨超脉冲CO2点阵激光早期干预性治疗创伤性瘢痕的有效性及安全性。方法：本试验将35例创伤性瘢痕患者于伤愈后第4周行CO2点阵激光治疗，每两月1次，共治疗3次。分别于术前、术后2个月、术后4个月、术后6个月进行数码照相，记录恢复过程及副作用。通过前后对比，观察临床效果和副作用。根据瘢痕的色素、血供、柔韧度、高度分别进行VSS评分，根据瘢痕外观进行满意度统计。结果：治疗前、治疗后2个月、4个月及6个月的VSS评分差异有统计学意义（P＜0.05）。在术后第6个月，治疗的总有效率可达94.2%；总显效率为80%。结论：超脉冲CO2点阵激光早期干预性治疗创伤性瘢痕副作用小且安全有效。

创伤性瘢痕；超脉冲二氧化碳激光；点阵激光；早期干预；激光治疗

皮肤组织在受到各种创伤、手术后等都容易导致瘢痕的产生，瘢痕的形成常给患者的外貌、心理及生理带来不同程度的影响[1]。因此，临床上都在不断的探索瘢痕的治疗问题，对瘢痕的治疗方法有很多，但各类方法均有其优越性和局限性。近年来点阵激光的应用，为瘢痕患者带来了福音，已应用于不同类型瘢痕的治疗，并收到良好疗效[2]。临床研究显示，点阵激光能有效地改善痤疮后瘢痕、萎缩性瘢痕、术后瘢痕等[3-5]，但是，在瘢痕形成的早期是否要及时治疗，目前仍很少有研究。笔者应用CO2点阵激光早期干预性治疗创伤性瘢痕，取得了满意的效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料：入组瘢痕患者共35例，外伤瘢痕15例，手术后瘢痕20例；其中面部23例，躯干5例，四肢7例。男性20例，女性15例；年龄15～52岁，平均32.8岁。皮肤Fitzpatrick分型为Ⅲ～Ⅴ型，且受伤当日均在当地医院行清创缝合治疗。所有患者此前均未接受其他抗瘢痕治疗。排除标准：年龄小于14周岁者，有光敏性皮炎者，怀孕、哺乳期妇女，瘢痕体质者，半年内曾使用抗凝剂者。所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器和参数：选择意大利Quanta system公司的Youlaser MT双波长点阵激光平台的超脉冲CO2点阵激光（Quanta system Inc，Italy，华熙生物），使用双波长电脑图形扫描手具。激光参数：波长10 600nm，选择输出功率15～30W，脉宽0.5～2.5ms，能量在20～60mJ，密度中等（130RT），激光光斑根据皮损大小选择18mm×18mm/14mm×14mm，扫描次数为1次。

1.3 治疗方法：伤口愈合4周后，行CO2点阵激光局部照射治疗，每两月1次，共3次。根据患者的年龄、肤色、瘢痕情况选择激光参数。选用单波长CO2点阵激光模式进行治疗，其中能量在20～60mJ，脉宽在0.5～2.5ms为常见参数范围。治疗参数选择由小剂量开始，观察反应，如患者可耐受，能量可适当增加，治疗光斑可重叠10%，眼周及皮肤较薄的部位、肤色较暗的人群参数适当降低。激光治疗前，常规以复方利多卡因乳膏（2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因50mg，北京紫光制药有限公司生产）表面麻醉封包1h。治疗后立即冷敷30min，并于当日开始外用糠酸莫米松乳膏（艾洛松，上海先灵葆雅制药有限公司）3d，每天1次。

2 临床观察指标与疗效判断标准

治疗前及每次治疗后第2个月，由同1位医师根据临床视诊、触诊及治疗前后数码照片比较对瘢痕进行评估，该医师对试验分组处于盲态。

2.1 评分标准：采用温哥华瘢痕标度法（vancouver scaer scale，VSS）进行评分[6]。根据瘢痕的色素、血供、柔韧、高度分别进行评分，并将各评分相加，总分越低，瘢痕越接近正常皮肤。评分标准如下：①色素状况：0：接近正常肤色；1：色素减退；2：色素加深；②血供状况：0：正常；1：轻度增加，呈粉红色；2：中度增加，呈红色；3：重度增加， 呈紫红色；③柔韧状况：0：正常；1：柔软，稍有阻力；2：较柔软，不能抵抗压力；3：较坚硬，能抵抗压力；4：呈条索状，牵拉周围皮肤组织，使之变白，但不限制关节运动；5：挛缩变形，限制关节运动；④高度（mm）：0：接近正常皮肤；1：与正常皮肤差距≤2；2：差距 ＞2但≤5；3：差距＞5。

2.2 评价标准：治疗后6个月，与治疗前比较，结合患者满意度，评价整体外观疗效。良好：改善≥75%，患者非常满意；显效：改善50%～75%，患者满意；有效：改善25%～50%，患者较满意；无效：改善≤25%，患者不满意。总有效率=良好例数+显效例数+有效例数/总例数×100%。总显效率=良好例数+显效例数/总例数×100%。

2.4 不良反应监测：主要观察瘢痕有无增生以及治疗部位有无水疱、渗血、结痴、炎症后色素沉着等。

2.5 统计学方法：采用SPSS13.0软件处理数据，VSS评分比较，采用单因素方差分析；对整体疗效的比较，采用χ2检验。P＜0.05，差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 VSS评分的变化：随着激光治疗后时间的延续，VSS评分均呈下降趋势（图1）。治疗前，VSS评分为6.87±0.98；2个月后，VSS评分为5.12±1.07；4个月后，VSS评分为4.02±0.78；6个月后，VSS评分3.12±1.02，各时间段差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 整体外观的改善情况：治疗后6个月，35例早期创伤性瘢痕患者，22例患者整体外观改善良好，6例患者整体外感改善显效，5例患者整体改善有效。2例无效，总有效率为94.2%；总显效率为80%（图2）。典型病例如图3）。3.3 治疗后的主要不良反应：点阵激光治疗后，早期局部均出现了不同程度的红斑水肿、点状渗液、部分点状渗血，2d后治疗区出现褐色点状结痂，在1周左右完全消退；3次激光治疗后，有5例出现了轻度色素沉着（14.29%），3例有持续性红斑（8.57%），未观察到瘢痕增生情况。

图1 治疗过程中VSS评分的比较

图2 整体外观改善的比较

图3 典型病例治疗前后比较

4 讨论

瘢痕是各种物理、化学、生物等因素引起的组织创伤后的病理性变化，是人体创伤修复过程中必然的产物，但瘢痕的形成往往给患者带来巨大的肉体痛苦和精神痛苦。目前，治疗瘢痕的方法很多，如激光、皮肤磨削、手术治疗、瘢痕贴、外用药物等[7]。尽管这些方法都取得了一定程度的疗效，但总体疗效仍不令人满意。因此，瘢痕的形成机制及临床修复性治疗的研究仍是热点课题。随着光电技术的发展，激光修复瘢痕已被临床广泛应用。目前常用于治疗瘢痕的激光主要有CO2激光、铒激光、脉冲染料激光等[8]。尤其点阵激光在瘢痕的临床应用上迅速，其原理是利用局灶性光热作用原理，在瘢痕上产生很多柱状微治疗区，而微治疗区周围的皮肤则保留完好，从而快速创伤修复，减少不良反应。点阵激光可分为剥脱性点阵激光和非剥脱性点阵激光，本研究采用的是剥脱性10 600nm CO2点阵激光。临床治疗显示，剥脱性点阵激光的穿透力较非剥脱性点阵激光强，对瘢痕的胶原纤维组织的作用也更强，但相应的不良反应也更大。国外有学者认为[3]，点阵激光是通过刺激治疗部位的某些细胞和血管，使其发生反应，从而影响各种细胞因子、生长因子的分泌，最终达到促进瘢痕塑形的目的。也有学者猜测[9]，剥脱性点阵激光是通过在一定程度内热溶解胶原的二硫健，使胶原合成与胶原溶解的平衡更为规范、合理，从而提高瘢痕质量。

在治疗瘢痕的时机上，笔者有些新的体会。传统观念认为，应选择在伤后6个月至1年瘢痕成熟稳定期进行，原因是瘢痕组织成熟稳定后其界限清楚、血供减少及外形稳定，便于治疗操作。在此期的各种治疗都是对已经形成的瘢痕所表现出的症状进行改善，并没有得到满意的结果。由此，笔者考虑瘢痕的治疗是否可以在早期的“防”与“治”相结合？随着目前对各种光电治疗技术的进展结合对瘢痕病理的深入研究，促使笔者改变传统的瘢痕治疗时间表。现在多数学者主张把激光治疗瘢痕的时间提前到伤口拆线后1周或术后1个月进行，这时创面已愈合，处于瘢痕增生的早期，可采用脉冲染料激光抑制瘢痕内异常增生的血管，或采用剥脱性点阵激光导入曲安奈德等药物，治疗更加安全有效[10-12]。研究表明，早期应用点阵激光治疗创伤、手术瘢痕疗效更佳，并可减少其发展成增生性瘢痕的机会，使瘢痕整体改观，且无严重不良反应[13-14]。在创伤或术后早期，用激光预防性地治疗瘢痕目前仍是一个新的观念，激光干预的适当时机仍不完全明了。非剥脱性点阵激光、脉冲染料激光已被认为是安全有效的瘢痕治疗方法，推荐在创伤或术后早期应用[15]，而作用更强的剥脱性点阵激光在早期的应用仍处于探索。本研究中，笔者在创伤后第4周进行激光治疗，是考虑此时创面的表皮细胞再生已完成，伤口也已相对稳定，需要进一步抑制瘢痕组织的过度增生；同时，也是对剥脱性CO2点阵激光早期治疗时机的一次探索。本研究结果显示，笔者采用VSS对瘢痕状态进行评分，治疗2个月后，瘢痕VSS评分较治疗前有改善，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后6个月，VSS评分明显低于治疗前，说明瘢痕的改善随着治疗次数和时间累计，效果更加显著。在6个月后的整体外观疗效比较中，CO2点阵激光具有较强的改善瘢痕外观能力，而且早期的干预治疗后，瘢痕组织的肥厚增生状态及血管扩张情况明显抑制，瘢痕的质地和厚度均显著改善，临床疗效非常确切。但其作用机制尚未明确，有待进一步的实验室研究和临床进一步的双盲对照试验研究。

因此，根据笔者对创伤瘢痕早期干预性治疗的临床疗效和副作用的研究，笔者初步认为，CO2点阵激光早期干预性治疗创伤性瘢痕，具有减少局部组织增生促进瘢痕塑形的作用，可预防增生性瘢痕的发生，临床应用安全有效。

[1]Kerwin LY,El Tal AK,Stiff MA,et al.Scar prevention and remodeling:a review of the medical,surgical,topical and light treatment approaches[J].Int J Dermatol,2014,53(8):922-936.

[2]Kunishige JH,Katz TM,Goldberg LH,et al.Fractional photo thermolysis for the treatment of surgical scars[J].Dermatol Surg,2010,36(4):538-541.

[3]Hedelund L,Moreaue KE,Beyer DM ,et al. Fractional non-ablative 1540nm laser resurfacing of atrophic acne scars. A randomized controlled trial with blinded response evaluation[J].Lasers Medsci 2010,25(5):749-754.

[4]Park GH,Rhee DY,Bak H,et al. Treatment of atrophic scars with fractional photo thermolysis:short-term follow-up[J].J Dermatol Treat,2011,22(1):43-48.

[5]Jung JY,Jeng JJ,Roh HJ,et al. Early postoperative treatment of thyroidectomy scars using a fractional carbon dioxide laser[J]. Dermatol surg,2011,37(2):217-223.

[6]Kim SG,Kim EY,Kim YJ,et al.The efficacy and safety of ablative fractional resurfacing using a 2940nm Er:YAG laser for traumatic scars in the early post traumatic period[J].Arch Plast Surg,2012,39(3):232-237.

[7]Liu A,Moi RL,Ozog DM.Current methods employed in the prevention and minimization of surgical scars[J].Dermatol Surg,2011,37(12):1740-1746.

[8]Conologue TD,Norwood C. Treatment of surgical scars with the cry gen-cooled 595nm pulsed dye laser starting on day of suture removal[J].Dermatol Surg,2006,32(1):13-20.

[9]Alster TS,Tanzi El,Lazarus M. The use of fractional laser photo thermolysis for the treatment of atrophic scars[J].Dermatol Surg ,2007,33(3):259-299.

[10]Jung JY,Jeong JJ,Roh HJ,et al.Early postoperative treatment of thyroidectomy seals using a fractional carbon dioxide laser[J]. Dermatol Surg,2011,37(2):217-223.

[11]Choe JH,Park YL,Kim BJ,et al.Prevention of thyroidectomy scar using a new l550nm fractional erbium-glass laser[J].Dermatol Surg,2009,35(8):1199-1205.

[12]Lee SH,Zheng Z,Roh MR.Early postoperative treatment of surgical scars using a fractional carbon dioxide laser:a split-scar.Evaluatorblinded study[J].Dermatol Surg,2013,39(8):1190-1196.

[13]Waibel JS,Wulkan AJ,Shumaker PR.Treatment of hyper trophic scars using laser and laser assisted corticosteroid delivery[J].Lasers Surg Med,2013,45(3):135-140.

[14]Oliaei S,Nelson JS,Fitzpatrick R,et al.Laser treatment of scars[J]. Facial Plast Surg,2012,28(5):518-524.

[15]郭君,谭军,李高峰.增生性瘢痕的激光治疗进展[J].中国美容医学,2012,21(5):878-880.

Clinical Observation of Fractional Ultra-pulsed CO2Laser on the Early Intervention Treatment of Traumatic Scar

CHEN Yong-jun,YAN Ting-ting,SU Liang,AI Jing,HUANG Li-ning,YANG Bin

(Guangdong Provincial Dermatology Hospital, Guangzhou 510095,Guangdong,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of fractional ultra-pulsed CO2laser on the early intervention treatment of traumatic scar.MethodsThirty-five patients with traumatic scar were treated with fractional ultra-pulsed CO2laser the fourth week after injury. The patients were given treatment every 2 months for three courses. Digital photos recording for recovery process and side effects were taken before treatment, the 2nd month, 4th month and 6th month after treatment. VSS scores were evaluated respectively according to the pigmentation, blood supply, flexibility and thickness of the scar. Degree of satisfaction was assessed according to the appearance of the scar.ResultsThere were significant differences in the VSS scores of the 2nd, 4th and 6th month after treatment (P＜0.05). The total effective rate and the total significant effective rate for the 6th month after treatment were 94.2% and 80% respectively.ConclusionThe early intervention treatment with fractional ultrapulsed CO2laser is an effective and safe method to treat traumatic scar with minimized side effects.

traumatic scar; ultra-pulsed CO2laser; fractional laser; early intervention; laser therapy

R619+.6

A

1008-6455（2017）02-0008-03

2016-07-15

2016-12-25

编辑/张惠娟

杨斌，主任医师，院长（兼科室主任）；研究方向：损容性皮肤病、性传播疾病及皮肤激光等； E-mail:yangbin101@hotmail.com