微创经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折的临床疗效观察

黄承夸，韦 文，陆文忠，麦荫文，赵 勇，李新武，陆吉利，梁俊卿，胡国芳

·经验交流·

微创经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折的临床疗效观察

Efficacy analysis of minimally invasive percutaneous pedicle screw in the treatment of thoracolumbar fracture

黄承夸，韦 文，陆文忠，麦荫文，赵 勇，李新武，陆吉利，梁俊卿，胡国芳

选取16例T11～L3单节段椎体骨折的患者，应用微创经皮椎弓根螺钉内固定术进行治疗，手术后伤椎前缘高度、后凸Cobb角、矢状面指数均明显改善。术后随访9～24个月,伤椎前缘高度、后凸Cobb角及矢状位指数与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。该方法微创、安全可靠，值得推广。

胸腰椎骨折； 微创； 椎弓根螺钉

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.021

以往多数脊椎骨折都是通过后路切开减压复位椎弓根螺钉内固定术来达到治疗目的，随着脊柱外科微创技术的发展，传统开放术式逐渐被微创经皮椎弓根螺钉内固定术取代。2012年1月～2014年6月，笔者脊柱外科团队对16例胸腰椎单节段椎体骨折患者行微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗进行评估，临床疗效显著。

临床资料

1 一般资料 本组16例，男性11例，女性5例；年龄16～65岁，平均(47±2)岁。道路交通伤5例，摔伤5例，高处坠落伤4例，重物砸伤2例。骨折部位：T112例，T126例，L14例，L22例，L32例。术前均进行CT平扫及三维重建，双侧椎弓根均完整。

2 手术方法 采用气管插管全身麻醉。使用弓形架，使患者俯卧位，腰背部过伸位，利于伤椎部分自然复位。应用C臂机定位，确定手术操作的位置及透视像的猫眼部位，利用克氏针体外成像标记出伤椎及上下椎体椎弓根的体表投影，即为进椎弓根点。在棘突旁2cm左右作一长约1.5cm纵行切口，在C臂机正位透视引导下，用1.2mm穿刺针到达进椎弓根点，即猫眼中心外侧缘，钻破骨皮质，换钝头扩张器向内成一定的夹角(胸椎0°～5°，腰椎5°～15°)沿椎弓根方向进入椎体，应用C臂机正侧位像确定进钉点的方向及深度。用中空扩大管通过穿刺导引针，扩大钉道后，放入保护套管，拔出穿刺针芯，攻丝，然后通过穿刺导引针，扭入中空椎弓根钉，C臂机透视确定椎弓根钉位置好，同样方法依次置入伤椎下方椎体椎弓根螺钉。大体测量固定棒的长度，预弯，通过皮下肌肉隧道，将固定棒转向孔朝上从隧道置入并固定钉棒，安放瞄准器，切开皮肤，三角箭头开道，然后将特制一定弧度的棒装上瞄准器，转动瞄准器，棒即穿入两钉尾部槽中，去除瞄准器，拧入螺塞，在C臂机透视下，撑开器撑开复位，锁死压棒螺塞，移除支架及瞄准器。再次C臂机透视观察椎体复位的情况。冲洗创面，放入引流条，关闭切口，术毕。

3 术后处理 部分患者应用抗生素预防感染24h。第2天换药拔除引流胶片，定制胸腰部支具，第3～4天可佩戴支具下地行走，嘱咐患者每天适当进行腰背肌功能锻炼。如伤口愈合好，术后5～10d出院，12～14d拆线。定期1、3、6、9、12个月随访，骨折愈合后取出椎弓根螺钉内固定装置。

4 统计学处理 统计学处理采用SPSS 10．0软件， 对术前、术后及末次随访时Cobb角、伤椎前缘高度进行重复测量的方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

5 结果 本组手术时间50～100min，平均(70±5.5)min；术中出血30～130mL，平均(80±4)mL。术后胶片引流24～36h拔除，切口均I期愈合，术后第3天症状缓解，第3～4天佩戴支具下地活动。无一例发生神经、血管损伤、脑脊液漏和切口感染等并发症。住院时间5～10d，平均(8±1.3)d。术后定期1、3、6、9、12个月门诊复诊，摄正侧位X线片和CT检查，16例均获得随访，时间9～24个月。本组患者骨折均达到临床骨性愈合，术前伤椎椎体前缘高度为13%～49%,平均(31±2.0)%，术后2周为86%～97%，平均(91±1.5)%；术前Cobb角为14°～45°，平均(30±1.8)°，术后2周Cobb 角为-1°～14°，平均(6.4±0.5)°，术后2周与术前相比椎体前缘高度及Cobb角均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；术后12个月伤椎椎体前缘高度为82%～94%，平均(88±1.8)%，术后2周86%～97%，平均(91±1.5)%；Cobb角术后12个月为-2°～16°，平均(6.6±0.6)°，术后2周Cobb角为-1°～14°，平均(6.4±0.5)°，比较无显著性差异(P>0.05)。

讨 论

随着现代科学技术的高速发展，应用微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折已经成为众多脊柱外科医生的首选手术方式[1]。因为该术式创伤小、出血少，术后3～5d可佩戴支具下地行走，缩短住院时间，减少费用，疗效好，康复快。但是微创技术也有一定的要求，首先丰富的开放手术经验积累是基础，同时良好的设备和手术器械是保障。目前一批新型器械如C型臂透视导航系统、枢法模公司Sextant系统、椎间盘镜、椎间孔镜等的应运而生，使这些微创手术从不可能变成了可能。微创经皮椎弓根螺钉内固定术的适应证[2]：(1)无脊髓神经受压的症状及体征的单纯胸腰椎压缩性骨折；(2)不需要椎管减压的，腰椎AO骨折分型为A型或B1.2 型的；(3)胸腰椎椎体附件没有骨折或骨折移位不明显的。禁忌证[3-4]：(1)患者有代谢性骨疾病同时合并严重骨质疏松者；(2)病理性骨折患者；(3)受伤平面以下有明显神经损伤症状需椎管减压者；(4)受伤至手术时间>2周者。笔者认为该微创置钉技术的要点为：(1)术前强调把弓形架摇成两边高、中间凹，使患者臀部及肩胸部抬高，胸腰段保持过伸位，术者适当按压后凸顶点矫正脊柱畸形，使其自然部分复位；(2)术中关键是触及人字嵴这个解剖标志，然后用食指沿乳突钝性分离最长肌与多裂肌间隙，食指沿乳突向下触及峡部嵴，并沿峡部嵴向外侧触及人字嵴、副突嵴，食指压住人字嵴内凹引导椎弓根开口器沿食指上缘开口(对于T11，食指沿乳突向下触及横突根部与椎板外缘，食指压住椎板外缘与横突根部下缘交汇点引导开口器开口)，食指的准确引导是关键。同时注意双手的交叉配合，笔者通常选用长尾的螺钉以方便连接连接杆以及拧入螺帽。因此，只有熟练地掌握常规的技术操作规范，不断学习，在实践中不断总结提高，积累经验，才能真正掌握这项微创技术。本组16例患者手术切口小，肌肉和软组织损伤小，并发症少，术后住院时间短，费用少，康复快，均优于常规的传统开放手术，而且术后与术前椎体前缘高度明显增加，Cobb角明显减小。

[1] 黄剑峰，宁锦龙，岑定善.微创与开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的疗效对比[J].中国医药导报，2012，9(8) ：65-67.

[2] 王秀会 ，朱汉光，吴祖民，等.经皮微创相邻节段弓根钉植入治疗单节段胸腰椎脊柱骨折[J].中国微创外科杂志，2010,10(9)：785-787.

[3] 任亚军，张云庆，周枫，等.经多裂肌间隙微创椎弓根钉治疗胸腰椎骨折[J].实用骨科杂志 ，2014,20(1)：152-154.

[4] 贺新宁，欧晔灵，杜志勇，等.经皮椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折[J].实用骨科杂志 ，2014,20(6)：484-487.

(本文编辑： 郭 卫)

1009-4237(2017)01-0070-02

533000 广西，百色市人民医院，右江民族医学院附属西南医院脊柱骨病外科

R 687.3

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2016-02-02；

2016-08-15)